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    近年來，隨著人們對高血壓學(xué)習(xí)和認(rèn)識的不斷深入，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷調(diào)整。那么，如何根據(jù)患者的具體情況采取合理用藥呢?高血壓患者用藥要遵循哪些原則呢?長效降壓藥有什么好處呢?為此，尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科丁超主任醫(yī)師教導(dǎo)廣大網(wǎng)友高血壓的診療知識。
    專家說：醫(yī)生可根據(jù)不同的危險度對每個高血壓患者做出不同的治療計劃。
    1、主持人：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?
    丁超專家：目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)進(jìn)行血壓水平分類。將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上;血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。一般來說，血壓超過130/80mmHg者，就應(yīng)當(dāng)改善生活、飲食方式，適量活動來進(jìn)行控制，超過140/90mmHg的血壓則應(yīng)當(dāng)給予藥物治療。降壓藥物應(yīng)用原則：小劑量聯(lián)合應(yīng)用。
    2、主持人：一出現(xiàn)血壓高就要應(yīng)用降壓藥物嗎?
    丁超專家：高血壓分為3級，其中3級最高，指的是180mmHg以上的血壓，另外劃分出不同的危險度，可以預(yù)先估計病人的疾病進(jìn)展及后果如何(醫(yī)學(xué)上叫“預(yù)后”)。醫(yī)師正是根據(jù)上述原則決定每個病人的治療，以求改善病人的預(yù)后，使每個高血壓患者均能獲得理想的治療、預(yù)防和保健。醫(yī)生可根據(jù)不同的危險度對每個病人做出不同的治療計劃，也就是說，對同一水平的高血壓患者可能采取不同的治療方法?，F(xiàn)以一級高血壓為例說明：1、低危情況時治療。當(dāng)病人在60歲以下并無其它危險因素時，屬于低危，治療以改善生活方式為主，觀察其6個月，如其血壓仍未能控制在135/85mmHg以下，應(yīng)考慮給予藥物治療。2、中危情況時的治療。一級高血壓伴有1～2個危險因素，但無糖尿病，屬于中危，也以改善生活方式為主，觀察其6個月，如血壓仍未能控制在135/85mmHg以下，應(yīng)考慮給予藥物治療。3、高危情況時的治療。當(dāng)病人有3個以上危險因素或靶器官損害或有糖尿病，均屬于高危，應(yīng)立即開始藥物治療。4、極高危情況時的治療。一級高血壓患者有心、腦、腎疾病表現(xiàn)時屬于極高危。不僅應(yīng)立即開始強(qiáng)有力的降壓治療，而且要增加使用保護(hù)靶器官的藥物。
    專家說：高血壓病人降壓要遵循個體化、小劑量開始、聯(lián)合用藥等原則。
    3、主持人：高血壓病人降壓應(yīng)當(dāng)遵循哪些原則?
    丁超專家：1、個體化原則。用藥因人而異，為病人選擇適宜的藥物應(yīng)根據(jù)各人的血壓水平、血壓升高程度、病人有無心血管危險因素、有無靶器官損傷、有無臨床心血管病、腎臟病、糖尿病等合并癥、有無伴隨疾病等。另外，應(yīng)當(dāng)注意用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物以及患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。2、單藥小劑量開始。任何藥物開始治療時應(yīng)服用適當(dāng)?shù)淖畹蛣┝?，采用最小有效劑量獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小。3、聯(lián)合用藥。如第一種藥無效，血壓未能達(dá)到目標(biāo)則聯(lián)合用藥。由于聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，可達(dá)到最大的降壓效應(yīng)，最少的副作用發(fā)生率。4、盡量選用長效藥物。5、逐步降壓。應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況增加劑量。如第一種藥物耐受性差,可換用另一種降壓藥，而不是加大第一種藥物的劑量或加用第2種藥物。不驟然停藥或突然停掉某一藥物。 6、長期堅持服用藥物，新藥未必是最好的。盡量選用不影響情緒和思維的藥。
    4、主持人：服用利尿劑降壓為什么會出現(xiàn)全身乏力?
    丁超專家：應(yīng)用利尿劑謹(jǐn)防低鉀。利尿劑一般通過增加尿鈉排出及擴(kuò)血管作用降低血壓，它主要有如下副作用，1、低鈉血癥：患者表現(xiàn)為視力模糊、惡心、嘔吐、頭暈、食欲不振、嗜睡、驚厥等癥狀。2、低鉀血癥：患者表現(xiàn)為乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等。3、尿酸增加：尿酸增加可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)生。預(yù)防要點(diǎn)是服用利尿劑降壓要定期檢測血鉀、血鈉和尿酸，大約服用一月后檢測一次，一旦產(chǎn)生低鉀血癥，可停服排鉀利尿劑，視血鉀水平給予補(bǔ)充氯化鉀(補(bǔ)達(dá)秀)或門冬氨酸鉀美，如果嚴(yán)重缺鉀時，則需靜脈滴注氯化鉀。雙氫克尿噻是目前應(yīng)用最廣的降壓藥之一，療效確切，但并不是所有高血壓患者都適合，合并痛風(fēng)者禁用，同時在用藥過程中如果不注意其不良反應(yīng)，也會造成不良的后果，因此每個高血壓患者應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用雙氫克尿噻。
    專家說：長效降壓藥優(yōu)點(diǎn)：提高患者治療的順從性、平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減小心血管病事件的危險性。
    5、主持人：長效降壓藥物有什么好處?
    丁超專家：長效降壓藥物在人體內(nèi)釋放緩慢，可以減少服藥次數(shù)，服一次藥能維持24小時平穩(wěn)降壓作用效果。其優(yōu)點(diǎn)是：提高患者治療的順從性，更平穩(wěn)的控制血壓，保護(hù)靶器官，減小心血管病事件的危險性?？沙掷m(xù)24h降壓的藥物的標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，即給藥24h后仍保持50%以上的最大降壓效應(yīng)。而且，長效降壓藥物在降壓過程中作用平穩(wěn)，這對中老年患者尤為重要，因為血壓的頻繁波動會對老年人不利，另外，服用長效降壓藥物可以使患者避免因服藥次數(shù)過多而漏服藥物。另外有研究顯示，早晨服用長效降壓藥物能更好的應(yīng)對上午的血壓高峰。需注意的是，患者最好在家里準(zhǔn)備一些短效降壓藥，如果患者血壓短時間內(nèi)急劇增高，為了防止高血壓危象或出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥，可能需要臨時使用短效降壓藥，如硝苯地平、卡托普利等，待血壓降到理想水平后，再堅持服用長效降壓藥，以保持血壓晝夜平穩(wěn)，慢性高血壓患者血壓在幾種降壓藥物的聯(lián)合作用下控制平穩(wěn)的話，就不要再隨意更換。
    6、主持人：短效降壓藥硝苯地平有哪些副作用?
    丁超專家：心痛定(硝苯地平)的不良反應(yīng)中，常見的就是服藥后出現(xiàn)外周水腫、頭暈、頭痛、惡心、乏力。所以腳腫、無力都是正常的藥物副作用，不用擔(dān)心。約10%的患者發(fā)生輕中度外周水腫，水腫多初發(fā)于下肢末端，可用利尿劑治療。服用心痛定后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅持治療。建議硝苯地平不要長期服用，因為它屬短效鈣拮抗劑，吸收快，血壓下降快，會導(dǎo)致反射性心動過速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴(kuò)張;又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰，很難做到24小時有效控制血壓，所以不宜長期服用。建議服用長效鈣拮抗劑，包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型，控釋劑是通過給短效藥物穿上一件特殊的外衣，達(dá)到作用持續(xù)時間延長，副作用減少的目的。但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類藥不能掰成兩半服用。
    專家說：服用、停、換降壓藥要在血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上咨詢醫(yī)生。
    7、主持人：什么時候服用降壓藥物效果最好?
    丁超專家：一般來說，我們每天的血壓水平是規(guī)律波動的，24小時有兩個血壓高峰時間，即上午6～10時，下午3～5時(所謂的“勺型曲線”)。那么在這兩個高峰前半小時服藥，降壓作用就會比較好。但也有一些特殊情況，比如有些患者凌晨血壓升高，那么就需要在睡前加服藥一次。但話又說回來了，大部分人夜間入睡時血壓比白天下降20%左右，故睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等的器官供血不足。所以是否睡前用藥一定要在血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上咨詢您的醫(yī)生。長效藥物最好早上服用。因為早上7、8點(diǎn)鐘人體血壓最高，夜間最低，早晨服藥可以更好的應(yīng)對上午的血壓高峰。
    8、主持人：降壓藥物是否需要終身服用?
    丁超專家：血壓會受到諸如飲食起居、工作環(huán)境、精神狀態(tài)等各個方面因素的影響。比如工作忙碌、情緒激動、氣候變冷，甚至有時候食用較多的動物脂肪也會促使血壓升高。既然血壓變化，藥物自然要調(diào)整，但這并不是說要隨時隨意調(diào)整。一般的“老病人”都在長期的用藥過程中，同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下摸索出了適合自己的一套調(diào)整的策略。但對于“新病人”或者出現(xiàn)病情變化較大的情況下，還是要及時就醫(yī)，請您的醫(yī)生給您重新制定方案。但切記不可隨意停藥，尤其是有些患者在取得較好的降壓療效后，就開始麻痹大意，既不經(jīng)常監(jiān)測血壓，也常常漏服降壓藥;更有甚者在規(guī)律用藥后停藥數(shù)天發(fā)現(xiàn)血壓依舊正常，就主觀的認(rèn)為自己“痊愈”了，實際上這只是降壓藥在體內(nèi)尚未代謝完而產(chǎn)生的“后續(xù)效應(yīng)”而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升，故千萬不可隨意停藥。降壓藥換藥的問題也是大家經(jīng)常議論的焦點(diǎn)。有些患者擔(dān)心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了就開始憂心忡忡，其實完全不必這么想，高血壓本身就是一個長期治療的過程，只要是在醫(yī)生指導(dǎo)下的用藥，還是相對安全的。至于是否更換降壓藥，一般取決于該藥物的療效、患者對于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素。如果這幾點(diǎn)都沒有問題，就不必隨意換藥。
    專家說：老年高血壓患者輸液時以及輸液后30分鐘不要獨(dú)自如廁，要加強(qiáng)看護(hù)。
    9、主持人：老年人如何預(yù)防體位性低血壓?
    丁超專家：老年人由于心臟和血管系統(tǒng)逐漸硬化，大血管彈性纖維也會減少，交感神經(jīng)增強(qiáng)，可使老年人收縮期血壓升高。長期偏高的血壓，不僅損害壓力感受器(位于頸動脈處)的敏感度，還會影響血管和心室的順應(yīng)性。當(dāng)體位突然發(fā)生變化(平臥改為直立)時，容易發(fā)生體位性低血壓。在血壓突然下降的同時，缺血的危險性也大大增加。此外，老年人耐受血容量不足的能量較差，可能與其心室舒張期充盈障礙有關(guān)。因此，任何急性病導(dǎo)致的失水過多，或口服液體不足，或服用降壓藥及利尿藥以后，以及平時活動少和長期臥床的病人，站立后都容易引起體位性低血壓。所以，當(dāng)應(yīng)用α受體阻滯劑時，應(yīng)當(dāng)盡量避免體位突然變化，輸液時以及輸液后30分鐘不要獨(dú)自如廁，加強(qiáng)看護(hù)可大大預(yù)防這種事情的發(fā)生。
    寄語：高血壓分為3級，劃分不同的危險度，醫(yī)師可以預(yù)先估計病人的疾病進(jìn)展及后果如何，決定每個病人的治療，以求改善病人的預(yù)后，使每個高血壓患者均能獲得理想的治療、預(yù)防和保健。另外患者服用、停、換降壓藥要在血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上咨詢醫(yī)生，不要盲目的擅自做決定。

（責(zé)任編輯：秋彤）