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    霍奇金淋巴瘤開始常發(fā)生于一組淋巴結(jié)，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，是常見的惡性腫瘤之一。那么，霍奇金淋巴瘤有分類嗎?患者出現(xiàn)什么癥狀就是患霍奇金淋巴瘤了呢?有什么特殊的治療方法嗎?能徹底治愈嗎?治療后還會復(fù)發(fā)嗎?尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀安徽省第二人民醫(yī)院血液內(nèi)科薛志科主任，和大家一起分享霍奇金淋巴瘤的概況和診療常識。
    霍奇金淋巴瘤是一種累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。
    1.主持人：什么是霍奇金淋巴瘤? 霍奇金淋巴瘤分為幾型?
    薛志科專家：霍奇金淋巴瘤(HL)是一種累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。HL在歐美國家較常見，HL發(fā)病有兩個(gè)明顯的年齡高峰大部分病人確診年齡15歲至30 歲，其次發(fā)病高峰為55 歲及以上。HL在我國較少見，年發(fā)病率為0.6/10萬。
    世界衛(wèi)生組織(WHO)將霍奇金淋巴瘤主要分為兩類型：淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(LPHL)和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(CHL)。CHL 分為4 個(gè)亞型：結(jié)節(jié)硬化型CHL(NSCHL)、混合細(xì)胞型CHL(MCCHL)、少淋巴細(xì)胞型CHL(LDCHL)、富于淋巴細(xì)胞型CHL(LRCHL)。在西方國家，CHL 占HL 總數(shù)95%，LPHL 占總數(shù)5%。
    2.主持人：霍奇金淋巴瘤怎樣分期?
    薛志科專家：霍奇金淋巴瘤的分期基于安阿伯(Ann Arbor)分期系統(tǒng)。每期(I-IV)被進(jìn)一步分為A 和B 兩級。“A”表示沒有全身癥狀，“B”表示患者出現(xiàn)原因不明的體重減輕(超過10%)，原因不明發(fā)熱或夜間盜汗。霍奇金淋巴瘤患者通常分為三組：早期良性(I、II 期且無不良因素);早期非良性(I、II 期合并任何不良因素，如縱隔淋巴結(jié)腫大，B 癥狀，多部位受到侵犯，或血沉明顯增高);晚期(III、IV 期)。
    安阿伯(Ann Arbor)分期系統(tǒng)：
    I期：侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(工)，或侵及1個(gè)單一的結(jié)外器官或部位(I E)。
    Ⅱ期：在橫膈的一側(cè)，侵及2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或外加局限侵犯1個(gè)結(jié)外器官或部位(ⅡE)。
    Ⅲ期：受侵犯的淋巴結(jié)區(qū)在橫膈的兩側(cè)(Ⅲ)或外加局限侵犯1個(gè)結(jié)外器官或部位(ⅢE)或脾(Ⅲs)或二者(ⅢEs)。
    Ⅳ期：彌漫性或播散性侵犯1個(gè)或更多的結(jié)外器官，同時(shí)伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。
    3. 主持人：在病理學(xué)上霍奇金淋巴瘤有什么特征表現(xiàn)?
    薛志科專家：CHL 特點(diǎn)為炎性背景中存在Reed Sternberg 細(xì)胞，相比之下LPHL 缺乏此種細(xì)胞，其特點(diǎn)為存在淋巴細(xì)胞為主型細(xì)胞，有時(shí)被稱為爆米花樣細(xì)胞。LPHL 可分為結(jié)節(jié)型或彌漫型。結(jié)節(jié)型亞型表現(xiàn)為主要以B 淋巴細(xì)胞為主的背景當(dāng)中鑲嵌有淋巴為主型細(xì)胞。而彌漫型亞型的背景則以T淋巴細(xì)胞為主。
    淋巴結(jié)腫大、全身無力、消瘦、食欲不振是霍奇金淋巴瘤的主要臨床表現(xiàn)。
    4. 主持人：霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)有哪些?
    薛志科專家：1)、淋巴結(jié)腫大，淺表淋巴結(jié)起病占多數(shù)。受累淋巴結(jié)以頸部為最多，其次是腋下、腹股溝。一般為無痛性，進(jìn)行性腫大，中等硬度。早期可活動，晚期多發(fā)生粘連及多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合成塊。有些霍奇金淋巴瘤患者淋巴結(jié)腫大在某一時(shí)間可暫時(shí)停頓，甚至縮小，以致于誤診為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)核。
    2)、全身癥狀，常有全身無力、消瘦、食欲不振、盜汗及不規(guī)則發(fā)熱。少數(shù)霍奇金淋巴瘤可有周期性發(fā)熱(稱為Pel-Ebstein熱)。
    5. 主持人：怎樣診斷霍奇金淋巴瘤?
    薛志科專家：空芯針穿刺活檢已能滿足診斷需要，建議切除淋巴結(jié)后進(jìn)行活檢。盡管細(xì)針穿刺(FNA)被廣泛用于惡性腫瘤的診斷，其在淋巴瘤診斷中的作用尚有爭議。應(yīng)避免使用細(xì)針穿刺活檢技術(shù)，只有專業(yè)的血液病理學(xué)家或細(xì)胞病理學(xué)家要求實(shí)行該檢查時(shí)對霍奇金淋巴瘤的診斷價(jià)值才被認(rèn)可。免疫組化被推薦用于診斷CHL，但并非必需檢查。對LPHL 患者行CD3、CD15、CD20、CD21、CD30和CD57 免疫檢測?？赡苄枰獙Ω嗟臉?biāo)記物進(jìn)行檢測，對診斷不明的病例尤是如此。
    6. 主持人：霍奇金淋巴瘤的治療方法有哪些?最好的化療方案是什么?
    薛志科專家：目前治療霍奇金淋巴瘤的主要方法是化學(xué)治療、放射治療、干細(xì)胞移植和生物治療。最好的化療方案是ABVD(阿霉素、博萊霉素、長春堿和達(dá)卡巴嗪)± 利妥昔單抗)和Stanford V(阿霉素、長春堿、氮芥、依托泊苷、長春新堿、博萊霉素和強(qiáng)的松)，放療是Stanford V 方案不可或缺的一部分。NCCN建議晚期病變患者的初級治療采用ABVD 或Stanford V 方案對于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)考慮采用遞增劑量BEACOPP(博萊霉素、依托泊苷、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼和強(qiáng)的松)方案。
    治療霍奇金淋巴瘤的二線方案有：苯達(dá)莫司汀;Brentuximab;ChlVPP(苯丁酸氮芥、長春堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松);C-MOPP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松);DHAP(地塞米松、順鉑、大劑量阿糖胞苷);ESHAP(依托泊苷、甲潑尼龍、大劑量阿糖胞苷、順鉑);GCD(吉西他濱、卡鉑、地塞米松);GVD(吉西他濱、長春瑞濱、脂質(zhì)體阿霉素);ICE(異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷);IGEV(異環(huán)磷酰胺、吉西他濱和長春瑞濱);Mini-BEAM(卡氮芥、阿糖胞苷、依托泊苷及馬蘭);MINE(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、美司鈉、米托蒽醌、);VIM-D(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌和地塞米松)。
    初始治療的療效評估至關(guān)重要，將決定是否需要進(jìn)一步治療。
    7.主持人：淋巴細(xì)胞為主型的霍奇金淋巴瘤(LPHL)有什么特點(diǎn)、怎樣治療?
    薛志科專家：淋巴細(xì)胞為主型的霍奇金淋巴瘤(LPHL)的特點(diǎn)為病程進(jìn)展緩慢和極少的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。治療可單用利妥昔單抗或同時(shí)聯(lián)合以下NCCN 成員機(jī)構(gòu)最常使用的化療方案：ABVD(阿霉素、博萊霉素、長春堿和達(dá)卡巴嗪);CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松)±利妥昔單抗); CVP(環(huán)磷酰胺、長春新堿、強(qiáng)的松)±利妥昔單抗;EPOCH(環(huán)磷酰胺、阿霉素、依托泊苷、長春新堿、強(qiáng)的松)±利妥昔單抗。
    8.主持人：進(jìn)展性和復(fù)發(fā)性霍奇金淋巴瘤怎么治療?
    薛志科專家：HDT/ASCR為進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性病變患者的最佳治療方案，盡管它并不能改善OS率。HDT/ASCR 之前可先進(jìn)行二線治療(放療或者傳統(tǒng)劑量二線化療加或不加放療)。HDT/ASCR 后伴進(jìn)展性病變患者或至少已用2種化療方案的所有患者(不管他們是否適合接受HDT/ASCR)可選擇brentuximab vedotin治療。
    9. 主持人：霍奇金淋巴瘤緩解標(biāo)準(zhǔn)有哪些?
    薛志科專家：霍奇金淋巴瘤患者臨床治療包括初始化療或綜合療法，然后在化療結(jié)束后再分期以評估其療效。對初始治療的療效評估至關(guān)重要，因?yàn)楦鶕?jù)此評估將決定是否需要進(jìn)一步治療。2007年國際上在淋巴瘤緩解的定義中融入了免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(PET)掃描。部分基于PET 的掃描能力，殘余病灶在CT 檢查下的特點(diǎn)。根據(jù)修訂后指南，緩解標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病情穩(wěn)定、病情復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展。
    大部分霍奇金淋巴瘤患者可以治愈。
    10.主持人：霍奇金淋巴瘤經(jīng)治療后如何隨訪?
    薛志科專家：應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床狀況如年齡、病變分期和初始治療制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃。應(yīng)鼓勵(lì)患者就生存狀況、長期治療副反應(yīng)(繼發(fā)性癌癥、心臟疾病和生育能力)、健康的生活習(xí)慣和社會心理問題等進(jìn)行咨詢?？紤]到霍奇金淋巴瘤治療的長期風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由熟知這些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的腫瘤科醫(yī)生對患者進(jìn)行隨訪，第一個(gè)五年內(nèi)尤應(yīng)如此，然后每年一次以確定是否有遲發(fā)性并發(fā)癥，包括繼發(fā)性癌癥和心血管疾病。兩年內(nèi)每2-4 個(gè)月和之后三到五年內(nèi)每3-6 個(gè)月進(jìn)行一次中期體檢和血液檢查。建議對所有患者每年注射一次流感疫苗。
    11.主持人：PET檢查在霍奇金淋巴瘤中有什么意義?
    薛志科專家：PET 檢查以及PET和CT聯(lián)合檢查是霍奇金淋巴瘤患者初始分級和治療結(jié)束后療效評估的重要工具。早期及晚期患者在治療結(jié)束時(shí)PET 陽性為顯著不良因素。化療后早期的中期PET 表現(xiàn)是晚期患者伴不良危險(xiǎn)因素(有或無腫塊型病變)或III、IV 期患者的一項(xiàng)敏感預(yù)后指標(biāo)。NCCN專家組強(qiáng)調(diào)中期PET 檢查的作用仍不明朗，對I、II 期患者尤是如此，治療決策時(shí)應(yīng)考慮采取所有可使病情緩解的措施。
    12. 主持人：霍奇金淋巴瘤是否可以治愈?有哪些不良預(yù)后因素?
    薛志科專家：隨著更有效和更低毒性方案的問世，現(xiàn)在大部分霍奇金淋巴瘤患者可以治愈。然而生存者可能會發(fā)生遲發(fā)性治療相關(guān)副反應(yīng)，因此治療結(jié)束后由腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行長期隨訪是至關(guān)重要的。鼓勵(lì)患者咨詢生存狀況以及如何細(xì)致監(jiān)測遲發(fā)性治療相關(guān)副反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是隨訪中不可或缺的一部分。鼓勵(lì)他們參與臨床試驗(yàn)。
    霍奇金淋巴瘤的不良預(yù)后因素有45歲或以上;男性;;V 期;白蛋白水平低于4g/dL;血紅蛋白水平低于10.5g/dL;白細(xì)胞(白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過15,000/mm3);淋巴細(xì)胞(淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)占白細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比低于8%和/或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于600/mm3)。
    寄語：霍奇金淋巴瘤是一種罕見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)主要是淋巴結(jié)腫大、全身無力、消瘦、食欲不振等，通過　ABVD 和Stanford V化療方案的綜合治療可以達(dá)到大部分患者治愈的效果，治療后，腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行長期隨訪同樣重要。

（責(zé)任編輯：秋彤）