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    慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。那么到底什么是慢阻肺?有什么臨床表現(xiàn)?慢阻肺的病因又是什么?為此，尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科林江濤主任醫(yī)師為廣大網(wǎng)友講解慢阻肺的診療知識(shí)。
    呼吸困難是慢阻肺最重要的癥狀，慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀。
    1、主持人：您好林老師，我們想知道到底什么是慢阻肺呢?醫(yī)學(xué)上對(duì)慢阻肺又是如何定義的?
    林江濤專家：慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。
    2、主持人：請(qǐng)問林老師，慢阻肺有什么臨床表現(xiàn)呢?您能和我們談?wù)剢?
    林江濤專家：(1)呼吸困難：這是慢阻肺最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的主要原因?；颊叱Ｃ枋鰹闅舛?、氣喘和呼吸費(fèi)力等。早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短;(2)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著，少數(shù)病例咳嗽不伴有咳痰，也有少數(shù)病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀;(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多，合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰;(4)喘息和胸悶：這不是慢阻肺的特異性癥狀，部分患者特別是重癥患者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力和肋間肌收縮有關(guān)。臨床上如果聽診未聞及哮鳴音，并不能排除慢阻肺的診斷，也不能由于存在上述癥狀而確定哮喘的診斷;(5)其他癥狀：在慢阻肺的臨床過(guò)程中，特別是程度較重的患者可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等，長(zhǎng)時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染時(shí)可咯血痰。
    一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。
    引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。
    3、主持人：引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素有哪些呢?
    林江濤專家：引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。
    (一)個(gè)體因素：
    某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性，即慢阻肺有遺傳易感性。已知的遺傳因素為α-抗胰蛋白酶，重度α-抗胰蛋白酶與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)，迄今我國(guó)尚未見a.一抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報(bào)道。哮喘和氣道高反應(yīng)性是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。
    (二)環(huán)境因素：
    （1）吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者的肺功能異常率較高，吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)多于非吸煙者。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。
    （2）空氣污染：化學(xué)氣體(氯、氧化氮和二氧化硫時(shí)，慢阻肺急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。
    （3）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵(二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等)及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過(guò)敏原、下業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。
    （4）生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等，其煙霧的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。使用生物燃料烹飪時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用。
    （5）感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，病毒和(或)細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期重度下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。
    （6）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異也許有一定內(nèi)在聯(lián)系;低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用。
    慢阻肺要與哮喘、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭等疾病相鑒別。
    4、主持人：那么，慢阻肺要怎么診斷呢?
    林江濤專家：慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)氣流受限改變，而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺;如患者僅有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。雖然支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺的一個(gè)關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見病，多發(fā)病。
    5、主持人：慢阻肺要如何與哮喘、支氣管擴(kuò)張等疾病鑒別診呢?
    林江濤專家：慢阻肺與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等相鑒別(表1)時(shí)，尤其要注意與哮喘進(jìn)行鑒別。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘則多在兒童或青少年期起病;慢阻肺癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，而哮喘則癥狀起伏較大;慢阻肺多有長(zhǎng)期吸煙史和(或)有害氣體和顆粒接觸史，而哮喘常伴有過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，應(yīng)用目前的影像學(xué)和生理測(cè)定技術(shù)對(duì)某些慢性哮喘與慢阻肺患者進(jìn)行明確的鑒別診斷是不可能的，這兩種疾病可同時(shí)在少數(shù)患者中重疊存在，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用抗炎藥物和其他各種治療方法。其余可能潛在的疾病，通常容易與慢阻肺相鑒別。

    慢阻肺會(huì)與心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁合并存在。
    6、主持人：林老師，慢阻肺常與其他疾病合并存在是這樣嗎?那合并癥有哪些呢?
    林江濤專家：是這樣的，這些合并癥可發(fā)生在輕、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響，對(duì)住院率和病死率也有影響。例如，同時(shí)患有慢阻肺和心力衰竭的患者，則心力衰竭惡化可影響慢阻肺急性加重。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
    （1）心血管疾病：這是慢阻肺最常見和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在常見的有：①缺血性心臟病：慢阻肺患者合并缺血性心臟病較為常見，但慢阻肺患者發(fā)生心肌損傷易被忽略，因而缺血性心臟病在慢阻肺患者中常診斷不足。②心力衰竭：這也是常見的慢阻肺合并癥，約有30%的慢阻肺穩(wěn)定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭惡化要與慢阻肺急性加重進(jìn)行鑒別診斷。此外，約有30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是急性心力衰竭患者住院的原因。心力衰竭、慢阻肺和哮喘是患者呼吸困難的常見原因，易被混淆。臨床上處理上述合并癥時(shí)需要格外小心。③心房顫動(dòng)：這是最常見的心律失常，慢阻肺患者中心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加。由于疾病共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。④高血壓：高血壓是慢阻肺患者最常見的合并癥，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大影響。
    （2）骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是慢阻肺的主要合并癥，多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無(wú)脂體重降低的慢阻肺患者中，骨質(zhì)疏松也較為多見。
    （3）焦慮和抑郁：常發(fā)生于較年輕、女性、吸煙、咳嗽及合并心血管疾病的患者，要重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)對(duì)抑郁患者通常有一定的療效。
    （4）肺癌：肺癌是輕度慢阻肺患者死亡的最常見原因。
    （5）感染：重癥感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見。
    （6）代謝綜合征和糖尿?。郝璺位颊吆喜⒋x綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對(duì)疾病進(jìn)展有一定影響。
    寄語(yǔ)：呼吸困難是慢阻肺最重要的癥狀，慢性咳嗽是慢阻肺的首發(fā)癥狀但不是特異性癥狀，慢阻肺易于哮喘、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭相混淆，又會(huì)與心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁和合并存在，所以診斷治療時(shí)需要格外謹(jǐn)慎、小心。

（責(zé)任編輯：秋彤）