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    糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。糖尿病腎病一旦發(fā)展到終末期，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，那么糖尿病腎病嚴重程度該如何判斷呢?要通過什么途徑干預糖尿病腎病的發(fā)生及病情進展?以及患者要怎么合理的自我管理呢?尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科史偉主任醫(yī)師為大家講授糖尿病腎病的防治知識。
    糖尿病腎病病情進展后會影響生活質(zhì)量甚至威脅生命。
    1、主持人：請問史主任什么是糖尿病腎病以及發(fā)病情況是什么?
    史偉專家：糖尿病時由于血糖控制不佳，會伴發(fā)多系統(tǒng)的并發(fā)癥，如腎臟、心血管系統(tǒng)和外周神經(jīng)等，糖尿病腎病是指糖尿病所導致的腎臟疾病。25-40%的1型糖尿病患者或者病程為20-25年的2型糖尿病患者常伴發(fā)糖尿病腎病。
    2、主持人：糖尿病腎病發(fā)病原因都有哪些呢?
    史偉專家：糖尿病腎病發(fā)病與長期血糖控制不佳密切相關(guān)，其發(fā)病機制十分復雜。高血糖所致的營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、血流動力學異常、炎癥介質(zhì)釋放、氧化應激以及細胞凋亡等因素均會導致腎臟微血管結(jié)構(gòu)變化，繼而引起腎臟本身功能紊亂和結(jié)構(gòu)改變。此外，不良的生活方式、飲食習慣等環(huán)境因素以及每個個體遺傳背景之間的差異均會影響糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展。
    3、主持人：糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)是怎樣的?有什么不良影響?
    史偉專家：糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的獨立危險因素。在慢性腎臟病的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在早期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數(shù)患者可出現(xiàn)食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血等癥狀。進入中期以后，上述癥狀逐漸明顯并且開始出現(xiàn)高血壓和水腫，剛開始可能會出現(xiàn)晨起時雙下眼瞼對稱性水腫，之后可進展為雙下肢和雙上肢甚至會陰部的水腫。進入尿毒癥期后，可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、急性左心功能不全、高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至危及生命。可見，糖尿病腎病早期癥狀輕，病情進展后不僅嚴重影響生活質(zhì)量甚至威脅生命，由于腎功能惡化到一定程度后便無法逆轉(zhuǎn)，因此，糖尿病患者應該積極的監(jiān)測有無伴發(fā)腎臟病，并做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以延緩病情進展。
    糖尿病腎病的分級主要靠檢查腎功能相關(guān)指標而確定。
    4、主持人：糖尿病腎病的診斷有什么依據(jù)嗎?
    史偉專家：糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿(白蛋白排泄率為>30mg/24h)時可診斷為糖尿病腎病。但出現(xiàn)以下情況時應考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。?1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變;(2)GFR迅速降低;(3)蛋白尿急劇增多或腎病綜合征;(4)頑固性高血壓;(5)伴有血尿;(6)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征;(7)ACEI或ARB類藥物開始治療后2-3個月內(nèi)GFR下降超過30%。
    5、主持人：糖尿病腎病的嚴重程度該如何判斷呢?
    史偉專家：糖尿病腎病的分級主要靠檢查腎功能相關(guān)指標而確定，一般根據(jù)腎小球濾過率(GFR)的降低可以將糖尿病腎病所致的慢性腎臟病分為5期，1期GFR≥90 ml/min/1.73m2，2期GFR為60-89 ml/min/1.73m2，3期GFR為30-59 ml/min/1.73m2，4期GFR為15-29 ml/min/1.73m2，5期GFR<15 ml/min/1.73m2，1期病變最輕，5期即尿毒癥期，病變最重，GFR需要臨床醫(yī)生通過腎功能相關(guān)檢測指標計算出來或者通過ECT檢查得出。同時，我們還通過血清肌酐、血清尿素氮、尿白蛋白排泄率、尿白蛋白肌酐比值等指標綜合判斷腎臟損傷程度。
    6、主持人：糖尿病患者要怎么篩查啊?
    史偉專家：病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從確診開始，應該每年評估尿白蛋白排泄率。此外，還應檢測血清肌酐、血清尿素氮、胱抑素-C等反應腎功能的指標。
    糖尿病腎病防治包括健康的生活方式和治療危險因素。
    7、主持人：糖尿病腎病的防治方法有哪些呢?
    史偉專家：糖尿病腎病的防治應該從多種途徑干預糖尿病腎病的發(fā)生及病情進展，包括健康的生活方式和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、減輕蛋白尿延緩腎臟損傷、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質(zhì)等。一旦確診糖尿病腎病后應盡快找?？漆t(yī)生制定相關(guān)治療方案。
    飲食療法：高蛋白飲食可導致糖尿病腎病患者蛋白尿增加及腎功能惡化，合理的飲食結(jié)構(gòu)可以延緩慢性腎臟病進程，2013年KDIGO指南推薦，糖尿病伴慢性腎臟病患者蛋白攝入量為 0.8g·kg-1·d-1;飲食蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉。此外，高血壓患者同時應堅持低鹽飲食。
    8、主持人：糖尿病患者的血糖控制目標是什么呢?
    史偉專家：強化降糖治療可減少慢性微血管并發(fā)癥，早期良好的血糖控制還有長期后效應。糖尿病患者糖化血紅蛋白HbA1c低于7.0%(53 mmol/mol)有助于防止或延緩包括糖尿病腎病在內(nèi)的微血管并發(fā)癥。但是2008年美國糖尿病學會(ADA)的年會上發(fā)布的ACCORD(控制糖尿病大血管風險行動)等研究顯示，強化降糖組死亡率和心血管病死亡率明顯高于常規(guī)治療組，因此在治療上也不能一味的降低血糖，對已經(jīng)有并發(fā)癥或預期壽命有限伴低血糖風險的糖尿病患者應放寬HbA1c目標，使HbA1c高于7.0%(53 mmol/mol)。
    9、主持人：糖尿病腎病的血壓監(jiān)控準則是什么呢?
    史偉專家：糖尿病腎病成年患者尿白蛋白排泄率<30 mg/24h，血壓應維持在收縮壓≤140 mmHg和舒張壓≤90 mmHg。尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h時，血壓應維持在收縮壓≤130 mmHg以及舒張壓≤80 mmHg。在降壓藥物選擇上，尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h時，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物進行治療。
    合理飲食及藥物治療有利延緩糖尿病腎病發(fā)生和進展。
    10、主持人：糖尿病腎病的血脂該怎么控制呢?
    史偉專家：糖尿病腎病患者常出現(xiàn)血脂紊亂，這是心血管疾病的危險因素。因此，糖尿病腎病患者平時堅持低脂飲食，必要時服用他汀類藥物藥物來降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。
    11、主持人：持續(xù)的蛋白尿可以加重腎臟損傷，促進糖尿病腎病的進展那蛋白尿要怎么控制呢?
    史偉專家：當糖尿病腎病患者尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h且存在發(fā)病高危因素或者發(fā)現(xiàn)病情進展時，即使血壓正常，也應該服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物降低蛋白尿，保護腎臟，延緩病情進展。
    12、主持人：糖尿病腎病的患者該如何自我管理呢?
    史偉專家：除了合理飲食及藥物治療外，健康的生活方式也是延緩疾病發(fā)生和進展的有利因素，例如堅持適量的運動及防止肥胖，主動戒煙、戒酒等。
    寄語：糖尿病腎病是導致終末期腎臟病的獨立危險因素。在慢性腎臟病的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在早期無癥狀或僅有輕度不適，病情進展后不僅嚴重影響生活質(zhì)量甚至威脅生命，因此，糖尿病患者應該積極的監(jiān)測有無伴發(fā)腎臟病，及早發(fā)現(xiàn)及時治療。

（責任編輯：秋彤）