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□ 本報記者  朱國旺

　　免疫調(diào)節(jié)治療被視為繼手術(shù)、放療、化療之后的重要抗腫瘤手段，然而在國內(nèi)，它的使用還存很多不合理之處。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤科主任郭軍教授不久前介紹了最常用的兩類免疫調(diào)節(jié)劑干擾素和白介素在臨床上的常見使用誤區(qū)，提醒臨床對腫瘤的免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)謹慎、規(guī)范。
　　腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機體免疫功能低下，局部抗瘤效應(yīng)細胞數(shù)目減少以及功能抑制密切相關(guān)。免疫治療是指通過免疫調(diào)節(jié)劑來糾正免疫功能的失調(diào)以達到治療有關(guān)疾病的目的，它包括細胞因子治療、免疫細胞治療、造血干細胞治療、基因治療、腫瘤疫苗治療、分子靶向治療和抗體治療等，其中細胞因子的應(yīng)用最為廣泛，療效最為明確。
　　細胞因子包括干擾素（IFNs）、白介素（ILs）、集落刺激因子（CSFs）、腫瘤壞死因子（TNFs）。
　　干擾素具有干擾病毒復(fù)制的作用，主要作用是抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤，分為IFN-α、IFN-β、IFN-γ等。IFN-α是第一個用于臨床的重組基因細胞因子。國際相關(guān)指南推薦它的主要適應(yīng)證是：高劑量用于皮膚惡性黑色素瘤的標準輔助治療；中劑量用于晚期腎透明細胞癌的一線治療；低中劑量用于血液系統(tǒng)惡性疾病的治療。郭軍介紹說，干擾素在臨床上常見的使用誤區(qū)有：不分干擾素的種類亂用。IFN-α的適應(yīng)證是白血病、黑色素瘤、腎細胞癌等，而IFN-γ的適應(yīng)證是慢性肉芽腫、感染性疾病、類內(nèi)濕關(guān)節(jié)炎等；IFN-β的適應(yīng)證是多發(fā)性硬化癥。誤區(qū)二是無劑量概念，劑量使用五花八門，常用300萬單位，隔日1次。郭軍說，這樣低的劑量確實安全，但由于劑量太低，不會產(chǎn)生什么效果。黑色素瘤術(shù)后應(yīng)大劑量（1800萬單位/天）使用1個月，小劑量維持使用11個月（900萬單位，隔日1次，3次/周）。誤區(qū)三是不分瘤種類型（病理亞型）用藥，如對于腎癌，不是所有種類都可以使用干擾素。誤區(qū)四，對不良反應(yīng)處理不當。
　　對于干擾素輔助治療腎癌存在的誤區(qū)，郭軍說，干擾素在我國被廣泛用于腎癌的術(shù)后輔助治療，但很多醫(yī)生使用時對治療劑量及周期太過隨意，對治療藥物也隨意組合，如與疫苗聯(lián)合，與白介素-2（IL-2）聯(lián)合，與化療聯(lián)合。很多醫(yī)生剛給患者做完手術(shù)就開具干擾素，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腎細胞癌術(shù)后采用干擾素、IL-2、疫苗進行輔助治療，與觀察組比較，未延長無復(fù)發(fā)生存（RFS）和總生存（OS）；使用生物化療，與觀察組比較，反而縮短RFS和OS。因此，對腎癌術(shù)后，不推薦任何免疫治療。
　　對于干擾素用于治療晚期腎透明細胞癌，郭軍說，這可以用，但目前的臨床現(xiàn)狀是用得亂七八糟。國內(nèi)常將干擾素廣泛用于腎癌的晚期治療，但常常不分病理類型，治療劑量及周期也使用不當，治療藥物隨意組合。郭軍指出，對有些病理類型的晚期腎癌，如透明細胞癌、嫌色細胞癌，可以遵循原則用免疫治療；而有些病理類型的腎癌，如乳頭狀1型等，免疫治療是無效的。因此，干擾素可以作為晚期透明細胞癌和晚期嫌色細胞癌的一線治療，而對乳頭狀、集合管和未分類癌則無效。干擾素a-2b的劑量應(yīng)該為900萬單位，隔日1次，每周3次，療程用到進展為止。
　　郭軍說，隨著靶向治療時代的到來，干擾素治療腎癌已逐漸退居二線。研究表明，干擾素聯(lián)合貝代單抗與單用干擾素相比，明顯提高了治療有效率，延長了無復(fù)發(fā)生存。因此，貝代單抗聯(lián)合干擾素已成為美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的一線方案之一。但干擾素與靶向藥物的聯(lián)用并不能隨意，研究發(fā)現(xiàn)，干擾素聯(lián)合索拉非尼或者舒尼替尼治療晚期轉(zhuǎn)移性腎癌，只能增加毒性，未明顯改善療效。
　　白細胞介素由白細胞產(chǎn)生又在白細胞間發(fā)揮作用，故得名，目前已發(fā)現(xiàn)有33種，分別命名為IL-1~IL-33，其中IL-2的應(yīng)用最為廣泛，高劑量用于晚期皮膚惡性黑色素瘤的一線治療和晚期透明細胞癌的一線治療；低中劑量用于惡性胸腹水的治療。
　　郭軍介紹了在臨床上IL-2的常見使用誤區(qū)：用于黑色素瘤的輔助治療和腎癌的輔助治療。郭軍說，這都是沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用法。另外，還存在無劑量概念，主要是用得太低，有用100萬單位的，還有用50萬單位，甚至10萬單位的，隔日1次。郭軍說，這肯定不管用，指南要求使用3600萬單位，每8小時1次。
　　據(jù)郭軍介紹，1998年，高劑量IL-2被美國FDA批準用于治療晚期黑色素瘤，但我國開展的臨床研究中，由于患者最高耐受劑量遠不能達到國外標準，因此近期療效差。他認為高劑量IL-2治療我國晚期黑色素瘤還需積極探索，尚無定論。
　　在治療晚期腎透明細胞癌上，高劑量IL-2得到FDA的批準，但要重視它的不良反應(yīng)。郭軍說，高劑量IL-2毒性顯著，2%的患者死于治療相關(guān)毒性。它最常見的不良反應(yīng)為低血壓，如果發(fā)生毛細血管滲漏綜合征，就可能會導(dǎo)致患者死亡。
　　郭軍說，干擾素和IL-2還算是目前“最靠譜”的細胞因子，卻在國內(nèi)用得如此混亂，更別說其他細胞因子了。他說，傳統(tǒng)的細胞因子因子作用有限，中度或較差預(yù)后的患者往往治療失敗，只有少數(shù)患者能獲得完全的持續(xù)的緩解。他說，在靶向治療時代，細胞因子的前景在于如何選擇受益患者，如何與靶向藥物進行聯(lián)合，或者序貫治療，這些都尚在探討之中。

（責(zé)任編輯：秋彤）