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    兩江醫(yī)改試點(diǎn)親歷者、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓認(rèn)為，醫(yī)改關(guān)鍵是合力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移

本報(bào)記者 王聰聰

漫畫(huà)：趙國(guó)品

林楓，兩江醫(yī)改試點(diǎn)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)親歷者、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)

    現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)保達(dá)到廣覆蓋之后，又面臨提高保障水平的難題，特別是低收入者保障水平難以提高。所以，保基本要有優(yōu)先程序，基本醫(yī)療要收縮范圍，強(qiáng)基層要優(yōu)先解決，在基層解決問(wèn)題費(fèi)用總會(huì)比較低。

    2015年將是新一輪醫(yī)改元年。這從近期醫(yī)療領(lǐng)域的一系列重大事件可見(jiàn)端倪：
    2014年12月13日，習(xí)近平總書(shū)記在江蘇鎮(zhèn)江調(diào)研時(shí)指出，要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；
    2014年11月25日，國(guó)家發(fā)改委公布了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）》，擬從2015年1月1日起取消藥品政府定價(jià)；
    2014年11月15日，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上表示，目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格確實(shí)太低，但藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍然存在，因此，要通過(guò)改革逐步理順這種不合理的價(jià)格機(jī)制……
    從1994年江蘇鎮(zhèn)江與江西九江試點(diǎn)醫(yī)療制度改革起，中國(guó)醫(yī)改已走過(guò)20年。開(kāi)全國(guó)醫(yī)改先河的鎮(zhèn)江醫(yī)改，有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以給新一輪醫(yī)改提供借鑒？近日，1994年兩江醫(yī)改試點(diǎn)和2010年全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)親歷者、鎮(zhèn)江市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)林楓，接受中國(guó)青年報(bào)記者獨(dú)家專訪。
    公共政策追求的不僅是滿意度上升，更重要的是絕不滿意度的下降
    中國(guó)青年報(bào)：談醫(yī)改繞不開(kāi)看病難看病貴，為什么改了20年都沒(méi)有從根本上解決問(wèn)題？
    林楓：大家都把醫(yī)改問(wèn)題聚焦在看病難看病貴上，很少有人從整個(gè)體系來(lái)深刻分析到底難在哪里、貴在哪里。不同的人群有不同的體驗(yàn)。比如，很可能90%的基層農(nóng)民感受不到北京的看病難，因?yàn)樗麄兏静粫?huì)去北京看病，他們關(guān)心的是家門(mén)口的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院是否有自己信任的醫(yī)生；再如，人們真得大病時(shí)對(duì)醫(yī)療價(jià)格往往并不敏感，他們最關(guān)心的是能否看好病，因?yàn)榻】祵?duì)人來(lái)說(shuō)太重要了。所以，看病難看病貴問(wèn)題一定要細(xì)化，才能從根本上解決問(wèn)題。公共政策追求的不僅僅是滿意度的上升，更重要的是絕不滿意度下降。我認(rèn)為，那些真正需要幫助而得不到幫助、有明確需求又解決不了的人，才應(yīng)該是醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)。
    2009年新醫(yī)改至今5年了。從病人的走向來(lái)看，全國(guó)病人總量大幅度上升，各地基層醫(yī)院的門(mén)急診人次占比普遍下降，而三級(jí)醫(yī)院的門(mén)急診人次占比不斷上升。這說(shuō)明基層能力還不夠強(qiáng)，疾病預(yù)防控制做得還不夠好。
    現(xiàn)在醫(yī)改的一個(gè)思路是，提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力。但很多人是，小病都到縣，大病照出縣。人們看大病還是去大醫(yī)院找大專家，全國(guó)頂尖醫(yī)生的診療號(hào)永遠(yuǎn)是緊缺的。與這種資源緊缺并存的是資源浪費(fèi)。比如，把北京協(xié)和醫(yī)院的專家號(hào)完全放開(kāi)，實(shí)行電話或者網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)，表面上看解決了現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)問(wèn)題，似乎看病難得到緩解，事實(shí)上可能造成真正需要看專家的病人看病更難，因?yàn)檎l(shuí)都可以掛到這樣的號(hào)。目前，像北京協(xié)和醫(yī)院這樣的國(guó)家級(jí)治療中心，并沒(méi)有專注于真正應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任——解決下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診預(yù)約病人的治療。   
    中國(guó)青年報(bào)：習(xí)近平總書(shū)記前不久在鎮(zhèn)江調(diào)研時(shí)就曾指出，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，人滿為患。他當(dāng)時(shí)是怎么說(shuō)的？鎮(zhèn)江怎么解決這個(gè)難題？
    林楓：習(xí)近平總書(shū)記還指出，沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康，要推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，衛(wèi)生就更緊迫了。
    鎮(zhèn)江建立健康服務(wù)體系的重點(diǎn)是強(qiáng)基層，慢性病病人、康復(fù)病人已經(jīng)開(kāi)始向下轉(zhuǎn)診。當(dāng)前各地“社區(qū)首診”提得很多，但太口號(hào)化。因?yàn)椴](méi)有數(shù)據(jù)說(shuō)明多少比例的患者首診不在社區(qū)，實(shí)際上大量農(nóng)村患者都在基層首診。問(wèn)題是很多首診醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)生之間并沒(méi)有建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，而是讓病人自己去找上級(jí)醫(yī)生，這是服務(wù)體系的連續(xù)性有問(wèn)題，上轉(zhuǎn)并不暢通有序。
    實(shí)質(zhì)上，“上轉(zhuǎn)”是指全科醫(yī)生轉(zhuǎn)?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)專家。也就是說(shuō)，專家的病人應(yīng)該來(lái)自?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生的病人來(lái)自全科醫(yī)生。我們的社區(qū)醫(yī)院都開(kāi)放了掛號(hào)系統(tǒng)，需要上轉(zhuǎn)的病人由醫(yī)生幫助掛出上一級(jí)醫(yī)生的號(hào)?！跋罗D(zhuǎn)”是指病人由急性醫(yī)院轉(zhuǎn)到亞急性醫(yī)院，再轉(zhuǎn)到慢性病醫(yī)院，也就是由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)康復(fù)病房，再轉(zhuǎn)到長(zhǎng)期護(hù)理衛(wèi)生院。
    中國(guó)青年報(bào)：雙向轉(zhuǎn)診往上轉(zhuǎn)相對(duì)容易，往下轉(zhuǎn)很難。三級(jí)醫(yī)院怎么有動(dòng)力不與社區(qū)醫(yī)院爭(zhēng)奪常見(jiàn)病患者？社區(qū)醫(yī)院怎么有能力服務(wù)好病人？
    林楓：首先要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院能力建設(shè)。人們總說(shuō)“小病在社區(qū)”，但我覺(jué)得這句話講得太籠統(tǒng)，有的病很危險(xiǎn)，并不一定適合在社區(qū)看，但診斷明確的慢性病就沒(méi)有問(wèn)題。我們會(huì)選擇病種適合的康復(fù)病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)管理，可以得到和大醫(yī)院同質(zhì)化的服務(wù)。具體來(lái)說(shuō)，就是大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院建立康復(fù)聯(lián)合病房，比如現(xiàn)在腦中風(fēng)等疾病康復(fù)病人，都可以到社區(qū)做康復(fù)治療，用藥醫(yī)療安全由上一級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)。雙向轉(zhuǎn)診需要加強(qiáng)醫(yī)保政策聯(lián)動(dòng)和引導(dǎo)，鎮(zhèn)江社區(qū)醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例比三級(jí)醫(yī)院高40%，慢性病病人在社區(qū)看既方便又省錢(qián)。
    推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，醫(yī)保資金怎樣付費(fèi)很關(guān)鍵。鎮(zhèn)江實(shí)行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”支付方式。三級(jí)醫(yī)院把康復(fù)病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)，就可以獲得相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助。如果三級(jí)醫(yī)院的康復(fù)期病人變多了，醫(yī)保預(yù)算就會(huì)超支。在社區(qū)醫(yī)院，則按管理就診人頭數(shù)支付年度醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)保中心預(yù)算出慢性病的年度費(fèi)用，年終再根據(jù)社區(qū)醫(yī)院實(shí)際服務(wù)的慢性病人頭數(shù)支付費(fèi)用。如果能夠服務(wù)好病人、留住病人，就能獲得更多的醫(yī)保支付。如果某個(gè)慢性病患者在同一家醫(yī)院用藥量超過(guò)自己全年藥量的70%以上，醫(yī)保中心將按其核定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付全額醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如果在同一家醫(yī)院的用藥量在50%～70%，將按年度費(fèi)用的70%付費(fèi)，若低于50%則不付費(fèi)。
    中國(guó)青年報(bào)：病人總是跟著好醫(yī)生走，但現(xiàn)狀是越優(yōu)秀的醫(yī)生往往越不愿意往下走。
    林楓：解決基層醫(yī)療人才缺乏有多種方法，一是合理培養(yǎng)人才，比如定向培養(yǎng)，哪個(gè)縣的生源畢業(yè)后就在哪個(gè)縣工作。他們和老百姓溝通沒(méi)有問(wèn)題，為老百姓服務(wù)也會(huì)有感情。如果招外地的畢業(yè)生，在異地農(nóng)村生活，語(yǔ)言有障礙，沒(méi)有親朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。二是改善人才待遇，基層醫(yī)務(wù)人員的收入至少要和上級(jí)醫(yī)院持平。在農(nóng)村工作壓力小一些、空氣好一些、離父母近一些，這在一些年輕人眼里就是優(yōu)勢(shì)。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段調(diào)整，現(xiàn)在大醫(yī)院的崗位設(shè)置越來(lái)越多，一個(gè)科室可以有幾個(gè)主任，基層的好醫(yī)生當(dāng)然也會(huì)想去。而在日本，醫(yī)院規(guī)定一個(gè)專業(yè)只有一個(gè)正教授，想當(dāng)正教授就要換醫(yī)院——到層次低一點(diǎn)的醫(yī)院去。這值得我們借鑒。在近期，可以用上一級(jí)的儲(chǔ)備人才輪轉(zhuǎn)到基層工作的方法解決。
    幾乎所有付費(fèi)方式都在鎮(zhèn)江實(shí)踐過(guò)，我們?cè)赃^(guò)跟頭吃過(guò)苦頭，希望后來(lái)者不再重蹈覆轍
    中國(guó)青年報(bào)：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低、藥價(jià)虛高問(wèn)題被詬病已久，為什么這一問(wèn)題長(zhǎng)期存在？
    林楓：根本原因是沒(méi)有處理好管制和放開(kāi)的關(guān)系，導(dǎo)致了價(jià)格扭曲。
    我們走過(guò)了從財(cái)政供養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到完全放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)的一段歷史。藥價(jià)在完全管制時(shí)代很便宜，但管制也會(huì)帶來(lái)問(wèn)題。1986年我做醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)時(shí)，能扛回來(lái)幾箱青霉素都被當(dāng)成英雄，因?yàn)榍嗝顾靥阋肆?，企業(yè)沒(méi)有利潤(rùn)不愿意生產(chǎn)。放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)后，醫(yī)生勞務(wù)價(jià)格被認(rèn)為是可以管制的，而藥價(jià)被認(rèn)為應(yīng)該由市場(chǎng)決定，所以藥價(jià)持續(xù)走高，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直很低。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是醫(yī)生行為經(jīng)濟(jì)學(xué)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重不合理時(shí)，醫(yī)生的行為就會(huì)發(fā)生扭曲，只能靠代償——通過(guò)藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)提供中的虧空，這就造成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。
    所以改革的核心，在于讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸正常，使醫(yī)生有尊嚴(yán)地工作，能夠通過(guò)自己的勞動(dòng)獲得合法收入，而不是通過(guò)不良行為牟利。我建議根據(jù)崗位提高薪酬，醫(yī)生要高于護(hù)士，護(hù)士要高于其他工作人員，其他工作人員的收入跟社會(huì)同樣崗位平均工資水平大體相當(dāng)。同時(shí)，要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，要讓醫(yī)生減少做低價(jià)值事務(wù)的時(shí)間，他們的精力要集中在診療上，把時(shí)間留給病人。
    中國(guó)青年報(bào)：在藥價(jià)改革方面，您有什么建議？
    林楓：藥價(jià)改革，陽(yáng)光最重要。發(fā)改委要做的，就是讓信息系統(tǒng)暢通，增加全國(guó)藥品價(jià)格透明度。如果同一品種、同一規(guī)格的藥品，在市場(chǎng)上出現(xiàn)了最低價(jià)，那就應(yīng)該公布出來(lái)作為指導(dǎo)價(jià)或最高限價(jià)。醫(yī)院不可能買(mǎi)比最高限價(jià)更貴的藥。我曾經(jīng)說(shuō)買(mǎi)貴的藥，院長(zhǎng)要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人騙了，混蛋就是跟藥商搞到一起了。
    醫(yī)療主體有采購(gòu)權(quán)，但并不代表一定要由單個(gè)主體去采購(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱團(tuán)采購(gòu)，才能買(mǎi)到更便宜的藥品。如果用集團(tuán)化的采購(gòu)方式買(mǎi)到低于發(fā)改委指導(dǎo)價(jià)或省招標(biāo)價(jià)的，利潤(rùn)部分應(yīng)該給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)有動(dòng)力去買(mǎi)便宜的藥品。價(jià)格主管部門(mén)或衛(wèi)生主管部門(mén)如果發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格還有降價(jià)空間，可以跟隨市場(chǎng)調(diào)整指導(dǎo)價(jià)或最高限價(jià)。這樣，藥價(jià)虛高的空間就會(huì)被逐步擠壓掉。
    中國(guó)青年報(bào)：藥價(jià)改革能減輕老百姓看病負(fù)擔(dān)嗎？
    林楓：單純的價(jià)格改革本身并不一定能減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。價(jià)格乘以量才等于醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生的行為導(dǎo)致量的變化，只要醫(yī)生有開(kāi)藥的動(dòng)力，就會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用上漲。所以控制醫(yī)療費(fèi)用除了價(jià)格，更關(guān)鍵的是控制量，即管理醫(yī)生的行為。另外，當(dāng)藥價(jià)下降的時(shí)候，患者對(duì)價(jià)格的敏感性會(huì)下降，有可能開(kāi)更多的藥。由第三方醫(yī)保付費(fèi)就更是如此。所以說(shuō)如果沒(méi)有醫(yī)保支付等政策配套，藥品零差率政策（采用政府打包采購(gòu)方式，壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié)，取消藥品的批零差價(jià)，將藥品價(jià)格降低——編者注）可能是一個(gè)消極的政策。
    藥價(jià)改革不能只有物價(jià)部門(mén)做，各相關(guān)部門(mén)形成合力才能使價(jià)格走上正常軌道。物價(jià)部門(mén)要有正確的導(dǎo)向，壓縮藥品的差額利潤(rùn)；衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)該努力幫助醫(yī)院控制成本提高質(zhì)量，使醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)；醫(yī)保部門(mén)要提供合理的支付價(jià)格，醫(yī)保支付制度不僅是控費(fèi)手段，還是使衛(wèi)生資源配置發(fā)生變化、使病人向基層轉(zhuǎn)移建立合理診療秩序的強(qiáng)大杠桿。
    中國(guó)青年報(bào)：在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)上，鎮(zhèn)江有什么經(jīng)驗(yàn)？
    林楓：鎮(zhèn)江在1995年就實(shí)行過(guò)按均次費(fèi)用付費(fèi)，當(dāng)年平均費(fèi)用零增長(zhǎng)。結(jié)果到1996年，門(mén)診工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。醫(yī)療費(fèi)用增幅超過(guò)改革前，而且?guī)?lái)了醫(yī)療體系超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，也增加了醫(yī)患矛盾。
    世界上幾乎所有的付費(fèi)方式都在鎮(zhèn)江實(shí)踐過(guò)，我們?cè)赃^(guò)跟頭、吃過(guò)苦，很希望后來(lái)者不要重蹈覆轍。比如，按項(xiàng)目付費(fèi)，費(fèi)用跟著醫(yī)生筆頭走，醫(yī)療服務(wù)好但是費(fèi)用控制差；總額控制付費(fèi)，費(fèi)用跟著指標(biāo)走，費(fèi)用控制好但是醫(yī)療服務(wù)差。應(yīng)該按人頭付費(fèi)，費(fèi)用跟著病人走，跟著真正的醫(yī)療需求走，費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才都比較好。
    控費(fèi)的核心應(yīng)該是控成本，關(guān)鍵是刪除不必要的醫(yī)療行為。成本當(dāng)然越低越好，但一定要有合理利潤(rùn)，才能讓醫(yī)生有積極性，保障整個(gè)醫(yī)療體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)?，F(xiàn)在已經(jīng)成了醫(yī)療費(fèi)用主要支付者，當(dāng)然有話語(yǔ)權(quán)。醫(yī)院和醫(yī)生永遠(yuǎn)做醫(yī)保給錢(qián)的事，盡量不去做醫(yī)保不給錢(qián)的事，所以醫(yī)保支付制度的變革將推動(dòng)醫(yī)生行為的變革。鎮(zhèn)江實(shí)行的總額預(yù)算下的按人頭付費(fèi)，讓醫(yī)療資源下沉，引導(dǎo)病人往基層走，既方便了群眾，又可以降低費(fèi)用，減輕了群眾的看病負(fù)擔(dān)。
    控費(fèi)的最高境界是，讓人們少生病，遲生病，盡量不得大病。所以，鎮(zhèn)江現(xiàn)在在做防病，強(qiáng)調(diào)慢性病管理。醫(yī)保也在主動(dòng)介入，我們給社區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用是按照服務(wù)打包支付。比如，高血壓管理中除了藥品費(fèi)、檢查費(fèi)外，大概有10%的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，如果醫(yī)院能把藥品管理好，就節(jié)余20%的費(fèi)用，那么收益就有30%。如果藥品多開(kāi)10%，就會(huì)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)相抵，就沒(méi)有收益。如果藥品多開(kāi)20%就賠10%。鎮(zhèn)江的慢性病病人有自主選擇權(quán)，可以在任何社區(qū)醫(yī)院流動(dòng)，醫(yī)生只有通過(guò)提高診療服務(wù)質(zhì)量才能吸引更多的病人。還有，低保老人在社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)保救助基金也是按人頭打包支付給醫(yī)院。
    鎮(zhèn)江經(jīng)驗(yàn)就是，走穩(wěn)步，不停步，年年有進(jìn)步
    中國(guó)青年報(bào)：鎮(zhèn)江醫(yī)改已走過(guò)20年，有過(guò)什么樣的殘酷教訓(xùn)？您作為親歷者有什么感觸？
    林楓：1994年鎮(zhèn)江剛進(jìn)行醫(yī)保試點(diǎn)時(shí)，保障水平定得過(guò)高，門(mén)診和住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)只有9.3%，而國(guó)際上一般認(rèn)為個(gè)人負(fù)擔(dān)在20%左右為宜。當(dāng)時(shí)那么高保障的醫(yī)療制度，意味著極大的浪費(fèi)。福利是不可逆的，往回走很痛苦，只能在做增量的同時(shí)調(diào)整結(jié)構(gòu)慢慢調(diào)低，同時(shí)進(jìn)行支付方式變革。
    現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)保達(dá)到廣覆蓋之后，又面臨提高保障水平的難題，特別是低收入者保障水平難以提高，因?yàn)樨?cái)力有限。所以，?；疽袃?yōu)先程序，基本醫(yī)療要收縮范圍，強(qiáng)基層要優(yōu)先解決，在基層解決問(wèn)題費(fèi)用總會(huì)比較低。醫(yī)保在初級(jí)階段應(yīng)該保大病，中級(jí)階段要兼顧小病，高級(jí)階段以小病優(yōu)先，把小病解決了才會(huì)省錢(qián)。要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，就要做到基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)，基本醫(yī)療服務(wù)大部分報(bào)銷(xiāo)，貧困人員基本醫(yī)療服務(wù)在基層免費(fèi)。
    當(dāng)然鎮(zhèn)江醫(yī)改也面臨很多挑戰(zhàn)。比如老齡化程度太高，醫(yī)保是單基數(shù)籌資，醫(yī)療費(fèi)用是兩倍，多一個(gè)老人就會(huì)有3倍的基金負(fù)擔(dān)，所以要大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，吸引年輕人到鎮(zhèn)江，不然這個(gè)體系很難運(yùn)轉(zhuǎn)。我想鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得各地吸取，但改革試點(diǎn)不可能試出一個(gè)完美方案在全國(guó)推廣。改革就像戴著鐐銬跳舞，必須在法律賦予的權(quán)利范圍內(nèi)改革，各地都可以有所作為。但地方試點(diǎn)不能拆舊建新，只能有機(jī)更新。不能改變所有不適應(yīng)的法律規(guī)章，而構(gòu)架一個(gè)全新的改革環(huán)境。
    中國(guó)青年報(bào)：2015年將是新一輪醫(yī)改的元年。您怎么看？
    林楓：2015年是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的最后一年。在收官之年，我覺(jué)得應(yīng)該好好盤(pán)點(diǎn)下，看看“十二五”規(guī)劃哪些東西沒(méi)有落實(shí)，為什么沒(méi)有落實(shí)，然后好好規(guī)劃“十三五”醫(yī)改。
    改革不能太糾結(jié)，現(xiàn)在有些過(guò)度著力于文件的出臺(tái)。醫(yī)改系統(tǒng)出文件最難，因?yàn)橹黧w太多。實(shí)際上，政策永遠(yuǎn)是次優(yōu)方案，最優(yōu)方案永遠(yuǎn)出臺(tái)不了。通過(guò)一個(gè)個(gè)次優(yōu)方案，向著最優(yōu)目標(biāo)前進(jìn)就是改革的進(jìn)步。現(xiàn)在討論醫(yī)改很熱鬧，很多專家出來(lái)講話，有時(shí)候真覺(jué)得這么多年不過(guò)是換了一幫人在說(shuō)同樣的問(wèn)題。上一輪醫(yī)改討論最激烈的時(shí)候，我就說(shuō)過(guò)，要趕緊停止?fàn)幷撔袆?dòng)起來(lái)。所有利益相關(guān)部門(mén)都要做出一些讓步，其實(shí)醫(yī)改操作的方法很多，關(guān)鍵是大家要往前走，為這個(gè)體系改善做一點(diǎn)事。我們鎮(zhèn)江的經(jīng)驗(yàn)就是，走穩(wěn)步，不停步，年年有進(jìn)步。
    中國(guó)青年報(bào)：在您看來(lái)，新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)是什么？
    林楓：改革一定是圍繞健康目標(biāo)形成服務(wù)體系。我認(rèn)為必須用健康中國(guó)引領(lǐng)衛(wèi)生改革發(fā)展，人民健康是核心競(jìng)爭(zhēng)力，“健康中國(guó)”應(yīng)該上升為國(guó)家戰(zhàn)略。
    20年醫(yī)改看過(guò)來(lái)，很多問(wèn)題都出在醫(yī)療服務(wù)體系連續(xù)性不夠上，甚至服務(wù)體系呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)。基層不強(qiáng)，逐級(jí)診療就無(wú)法形成。需方（病人）、供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、保方（醫(yī)保）是一個(gè)鐵三角，改革不講這鐵三角，就是沒(méi)有抓住主要矛盾。錢(qián)從什么地方來(lái)？誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)最合理？付費(fèi)方式怎樣激勵(lì)績(jī)效？這是制度的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革不管從什么切入點(diǎn)切進(jìn)去，都是在調(diào)整這三者關(guān)系，或者說(shuō)建立三個(gè)機(jī)制，即籌資機(jī)制、支付機(jī)制、服務(wù)機(jī)制。所以改革的重點(diǎn)應(yīng)該是重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
    改革的難點(diǎn)就是凝聚共識(shí)，所有相關(guān)部門(mén)都要圍繞健康目標(biāo)去行動(dòng)。我經(jīng)常說(shuō)，向前一步是幸福——大家朝著醫(yī)改目標(biāo)前進(jìn)一步，老百姓才能享受健康幸福的生活。

（責(zé)任編輯：秋彤）