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□ 本報記者  吳若琪

　　編者按
　　本報7月18日2版討論了關(guān)于預(yù)防血栓栓塞的問題，內(nèi)容雖涉及多個臨床專業(yè)，但共同的目的都是要提醒公眾關(guān)注抗凝治療的重要性。文章刊出后，有讀者又提出了一些具體問題，比如腰椎手術(shù)后是否也需要抗凝治療，已服用阿司匹林的患者做手術(shù)該怎么辦，以及阿司匹林能否用來預(yù)防血栓等，希望得到解答。為此本報記者再次采訪了相關(guān)專家，希望對大家正確認(rèn)識血栓栓塞和抗凝治療有所幫助。
　　哪些患者需要關(guān)注VTE
　　巴西世界杯期間，傳來著名鋼琴演奏家孔祥東因為熬通宵看比賽，導(dǎo)致下肢靜脈血栓的消息。原來，一天晚上看球時，孔祥東隱隱覺得右小腿不舒服，腿部痛感逐漸加重。起初，中醫(yī)診斷為“丹毒”，但經(jīng)抗感染治療后癥狀并無好轉(zhuǎn)。直到找到了血管外科的醫(yī)生，經(jīng)下肢血管超聲檢查，才最終確診他居然是得了“靜脈血栓栓塞（VTE）”，需要手術(shù)摘除血栓才行。這種疾病是由于患者的血管中形成了血凝塊，血凝塊松動脫落后被血流帶到其他靜脈血管并造成阻塞。這可能造成重要器官的損傷，因為阻塞后的組織將得不到營養(yǎng)和氧氣的供應(yīng)。如果堵塞了向肺部供血的血管，即成為肺栓塞（PE），則后果非常嚴(yán)重，可以迅速導(dǎo)致死亡。
　　那么，哪些人的血管容易長出血栓呢？專家介紹，遺傳性血小板增多癥、高齡、肥胖、既往有VTE病史、下肢靜脈曲張和因急性病癥住院的患者等都是高危人群，長時間活動受限也是危險因素。特別是接受了如人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)這三大骨科手術(shù)或癌癥大手術(shù)的患者，研究顯示如果不給予預(yù)防性治療，則髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險在40%～60%之間。
　　實際上，VTE并不只出現(xiàn)在三大骨科手術(shù)后，其他骨科大手術(shù)，如脊柱手術(shù)、骨盆骨折手術(shù)等，也會出現(xiàn)VTE。但臨床上，對這些手術(shù)卻沒有抗凝預(yù)防的統(tǒng)一要求。北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任翁習(xí)生教授對此解釋說，前三種骨科手術(shù)無論由誰來做，手術(shù)的流程、時間長短、復(fù)雜程度等都是相對固定的，術(shù)后抗凝預(yù)防的原則可以統(tǒng)一規(guī)范。而像全身其他部位的骨折，損傷情況和手術(shù)方法往往需根據(jù)病人的具體情況會有所變化，出血情況也各不相同，術(shù)后抗凝治療也就無法統(tǒng)一，只能因人而異。另外，脊柱手術(shù)雖然也屬于高風(fēng)險骨科大手術(shù)，但手術(shù)后一旦出血，比其他部位危害要大很多，最嚴(yán)重的可引起癱瘓。因此，術(shù)后抗凝未必會獲益，國際上的治療指南對脊柱手術(shù)也都沒有常規(guī)抗凝的要求。
　　已服阿司匹林的患者如何抗凝
　　如今，有不少年紀(jì)大的人都需要服用阿司匹林（AP）、氯吡格雷等抗血小板藥，作為冠心病的二級預(yù)防治療，減低血液黏稠度。而這類患者手術(shù)前如果不停藥，手術(shù)后傷口很容易發(fā)生彌漫性的滲血。為此，一般要求患者術(shù)前1周左右開始停用阿司匹林。
　　北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病研究所呂厚山教授對此強調(diào)，對一些患者，如做過心臟支架或搭橋手術(shù)的患者來說，阿司匹林即使停藥1周其心血管風(fēng)險也是很大的，對此臨床又想出了替代的辦法。由于低分子肝素和新型口服抗凝藥的代謝時間都比阿司匹林要短，只需停藥1天體內(nèi)就能排除干凈。所以，手術(shù)前可以先早早停用阿司匹林等藥，以短效的低分子肝素或新型口服抗凝藥替代，一直用到手術(shù)前1天再停藥即可；手術(shù)后5天左右再繼續(xù)服用阿司匹林。
　　骨科大手術(shù)本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么辦？呂厚山教授分析說，這需要骨科醫(yī)生平衡好手術(shù)出血和有效抗凝之間的關(guān)系。出血的問題應(yīng)該分為兩個階段，區(qū)別對待。
　　第一階段是從手術(shù)開始到使用抗凝藥之前，這一階段的出血基本上與手術(shù)的操作技巧有關(guān)，只要骨科醫(yī)生在術(shù)中采取有效的預(yù)防措施，就可以很大程度的避免出血。第二階段是術(shù)后使用抗凝藥物所發(fā)生的出血，由于新型口服抗凝藥物半衰期短，機體很快能夠清除。同時不同的抗凝藥有不同的消除方法，如華法林的解毒劑主要有維生素K；低分子肝素解毒劑有魚精蛋白；而重組因子Ⅶ、凝血酶原復(fù)合物等，可迅速、完全逆轉(zhuǎn)利伐沙班的抗凝作用。同時，通過輸入新鮮的冷凍血漿或全血，對這3種藥都可起到解毒的作用。
　　可否用阿司匹林抗凝
　　大家都知道，房顫最大的危害就是心房中的血栓脫落至大腦的血管，引發(fā)腦卒中，但是否所有的非瓣膜性房顫患者都需要抗凝治療預(yù)防血栓呢？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任馬長生教授對此回答，非瓣膜性房顫患者的抗栓治療選擇應(yīng)基于卒中危險分層，目前常用的危險分層工具包括CHADS2積分和CHA2DS2VASc積分。
　　CHADS2積分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險因素，前4項因素各1分，卒中或TIA積2分。CHADS2評分越高，患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險就越大。對于沒有禁忌證的房顫患者，如果CHADS2積分≥2分，卒中危險等級為中-高危，需要長期口服抗凝藥治療；若患者CHADS2為1分，危險等級為中危，可用長期口服抗凝藥或阿司匹林，具體選擇哪種藥物需綜合患者的意愿、出血風(fēng)險、INR檢測條件等方面來選擇；如果CHADS2為0分，則危險等級為低危，可口服阿司匹林。
　　近年來，一些新的卒中危險分層系統(tǒng)被提出并應(yīng)用，其中最常用的是CHA2DS2VASc積分系統(tǒng)。這個積分系統(tǒng)在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡65～74歲、性別（女性）3個危險因素，最高積分為9分。對于積分≥2分的患者需服用口服抗凝藥物；積分為1分者，服口服抗凝藥或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥；無危險因素，即積分0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先。對于不適合抗凝治療的卒中高?；颊哌€可采用左心耳封堵的方法預(yù)防房顫血栓事件。
　　談到臨床經(jīng)常使用的抗血小板藥物阿司匹林能否用于抗凝時，馬長生教授強調(diào)，越來越多的證據(jù)表明，同口服抗凝藥物相比，抗血小板藥阿司匹林預(yù)防房顫卒中的作用有限。相關(guān)研究結(jié)果提示，在出血風(fēng)險高的老年患者中，阿司匹林預(yù)防房顫卒中的風(fēng)險要大于獲益，且阿司匹林抗栓治療大出血事件發(fā)生率與華法林無顯著差異。因此，對大多數(shù)房顫患者應(yīng)用阿司匹林無效或作用甚微，且風(fēng)險大于獲益。

（責(zé)任編輯：秋彤）