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北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科 張 楠 闞志生

　　目前疼痛治療多由麻醉醫(yī)生完成，其實(shí)神經(jīng)外科在鎮(zhèn)痛方面一直占有重要地位。長期的臨床實(shí)踐證明，糾正解剖結(jié)構(gòu)的畸形與神經(jīng)損毀是慢性疼痛治療的有效手段；20世紀(jì)中期，神經(jīng)刺激技術(shù)的出現(xiàn)，豐富了疼痛治療手段，也更具安全性。對于鎮(zhèn)痛藥物和神經(jīng)阻滯等常規(guī)治療無效的慢性疼痛，神經(jīng)外科止痛手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前疼痛界研究與實(shí)踐的主要方向。下面介紹幾種近年來較為盛行的神經(jīng)外科治療疼痛的方法。
　　對因： 糾正解剖異常
　　對于解剖結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的疼痛，可通過手術(shù)祛除致病因素，糾正結(jié)構(gòu)畸形，恢復(fù)正常生理狀態(tài)。常用的對因治療包括：顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛，椎管擴(kuò)容或椎間盤摘除術(shù)治療頸、腰椎病所致的頸肩腰腿痛，周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變所致的肢體疼痛等。
　　刺激： 適合局部疼痛
　　刺激性治療的優(yōu)點(diǎn)是安全、可逆、可調(diào)節(jié)，而最大的缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴、需要維護(hù)（如泵的再灌注、刺激器電池的更換等）。
　　1.脊髓電刺激（SCS）的主要指征是一側(cè)肢體的神經(jīng)病理性疼痛，要求疼痛相對局限且固定。常用于背部手術(shù)失敗綜合征所致的持續(xù)性根性疼痛，或與復(fù)雜性局限性疼痛綜合征相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛，如帶狀皰疹后遺痛、開胸術(shù)后疼痛等。還可以用于治療周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根損傷所致的肢體疼痛、幻肢痛，外周血管性疾病導(dǎo)致的肢體缺血性疼痛，甚至心絞痛等。
　　2.周圍神經(jīng)電刺激術(shù)（PNS）的指征和療效與SCS相似，只是疼痛應(yīng)局限于某根周圍神經(jīng)支配的區(qū)域，例如枕大神經(jīng)痛或頭部帶狀皰疹后遺痛等。
　　3.腦深部電刺激（DBS）主要用于治療非癌性疼痛，如背部手術(shù)失敗綜合征，中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的神經(jīng)病理性疼痛。
　　4.運(yùn)動(dòng)皮層電刺激（MCS）主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，對于某些頑固性面部疼痛和中樞痛尤其有效。特別是當(dāng)疼痛分布區(qū)域無感覺缺失時(shí)，MCS較DBS更為有效。
　　5.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)是新近較為流行的治療慢性疼痛的方法之一。由于傷害性疼痛對阿片類藥物比較敏感，因此其主要指征是具有顯著傷害性疼痛成分的疼痛綜合征，如癌性疼痛、老年骨質(zhì)疏松所致的疼痛等。
　　毀損： 阻斷傳遞傷害
　　盡管刺激性治療日趨盛行，但毀損性治療在神經(jīng)外科中仍占有重要地位。常用的毀損性治療包括：旨在阻斷或改變傷害性刺激向中樞傳遞的周圍神經(jīng)毀損技術(shù)，如神經(jīng)切斷術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)等；旨在改變傷害性刺激的傳入通路或向上傳遞的脊髓毀損技術(shù)，如DREZ毀損術(shù)、脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)、脊髓前聯(lián)合切開術(shù)等；旨在阻斷傷害性刺激的傳遞或影響疼痛刺激的感知的顱內(nèi)靶點(diǎn)毀損技術(shù)，如中腦切開術(shù)、丘腦切開術(shù)、扣帶回切開術(shù)、垂體毀損術(shù)等。
　　治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。一般而言，具有持續(xù)性并伴有感覺缺失的神經(jīng)病理性疼痛，刺激性治療優(yōu)于毀損性治療；而毀損性治療更適合于生存期較短的癌性疼痛，存在陣發(fā)性或誘發(fā)性成分的神經(jīng)病理性疼痛，以及以傷害性疼痛為主的疼痛。此外，還要充分認(rèn)識到慢性疼痛是一個(gè)生理、心理性疾病，過度關(guān)注治療而忽略病人的心理可能會導(dǎo)致治療失敗。

（責(zé)任編輯：秋彤）