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京地壇醫(yī)院感染中心主任醫(yī)師 蔣榮猛

　　截至2014年4月30日，2014年全國共報(bào)告手足口病病例672043例，其中重癥病例5764例，死亡病例111例，與2013年同期相比分別增長(zhǎng)了95%、193%和106%，而且今年的疫情提前出現(xiàn)。根據(jù)目前的流行態(tài)勢(shì)， 進(jìn)入5月后，病例數(shù)正快速上升，流行高峰將提前出現(xiàn)。
　　對(duì)手足口病來說，臨床救治成功的關(guān)鍵是密切觀察病情變化，及時(shí)干預(yù)，阻斷疾病進(jìn)展，同時(shí)要處理好細(xì)節(jié)。具體來說，包括以下幾個(gè)方面：
　　一是醫(yī)生要理解神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)病機(jī)理。手足口病患者部分可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦膜炎或腦炎時(shí)顱內(nèi)壓升高、交感神經(jīng)興奮，使得外周血管收縮、血壓升高，血液從高壓力的體循環(huán)進(jìn)入阻力較低的肺循環(huán)內(nèi)，引起肺水腫。加之肺毛細(xì)血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲，會(huì)加重肺水腫。臨床上一旦出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，救治相對(duì)困難，病死率高達(dá)60%以上。
　　二是弄清楚手足口病分期。手足口病分為5期。第1期為手足口出疹期，第2期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期，第3期為心肺功能衰竭前期，第4期為心肺功能衰竭期，第5期為恢復(fù)期。
　　第1期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第2期是第3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷第2期向第3期、第3期向第4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。臨床上，從第2期發(fā)展到第3期一般需要1天，偶爾在兩天或兩天以上。而從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)第2、第3期病例，給予干預(yù)，是救治成功的關(guān)鍵。
　　三是密切觀察幾個(gè)重要的臨床癥狀和體征。由于嬰幼兒無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體也不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大。對(duì)發(fā)展為重癥或危重癥的表現(xiàn)更要密切觀察，如體溫持續(xù)不退而四肢皮膚涼、精神萎靡、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸心率增快、血壓增高等。即便發(fā)病初期的孩子，門診醫(yī)生也要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診，尤其對(duì)3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。
　　對(duì)于一個(gè)急性感染性疾病，除非有基礎(chǔ)疾病，一般不存在“剛剛還好好的，突然就不行了”這樣的情況。雖然重癥手足口病病情發(fā)展快，但病情的加重都有先兆，有跡可循。通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展。
　　四是在第3期及時(shí)果斷使用心血管活性藥物。如米力農(nóng)、酚妥拉明等心血管活性藥物，可以阻斷病情向第4期發(fā)展。
　　五是適當(dāng)限制液體入量，給予生理需要的低限即可。有顱內(nèi)高壓時(shí)，脫水也要慎重，以防過度脫水引發(fā)循環(huán)容量增多，誘發(fā)肺水腫。此外，對(duì)小兒還要注意輸液種類，保持勻速。
　　六是處理好各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接。如上述米力農(nóng)、酚妥拉明等血管活性藥物應(yīng)在搶救車上備用，當(dāng)醫(yī)生快速準(zhǔn)確開出醫(yī)囑后，護(hù)士能馬上配液，盡快給患兒用上，不要再到藥房取藥，因?yàn)榈?期到第4期進(jìn)展很快。
　　小貼士
　　米力農(nóng)注射液配制和使用方法
　　●1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg /kg/min）的速度泵入。
　　酚妥拉明注射液配制和使用方法
　　●以10kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg /kg/min）的速度泵入。
　　以上用法可打印出來，貼在醫(yī)生和護(hù)士辦公桌上。輸液泵的速度以10kg體重的患兒做基數(shù)，根據(jù)體重按照百分比增減即可。

（責(zé)任編輯：秋彤）