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    對(duì)話人：本報(bào)記者 王君平 北京大學(xué)第三醫(yī)院主任藥師 張曉樂(lè) 解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任 解立新

制圖：宋 嵩

　　【開(kāi)欄的話】
　　生病看醫(yī)生，為何醫(yī)生開(kāi)的藥經(jīng)常吃不完？家里剩藥一堆，除了浪費(fèi)，還有什么危害？防止過(guò)度開(kāi)藥，有什么制度防范？海外如何規(guī)范用藥的？今日起，本版關(guān)注合理開(kāi)藥問(wèn)題，剖析過(guò)度開(kāi)藥的深層原因，試圖找尋杜絕大處方的“處方”，以饗讀者。
　　　
　　一問(wèn) 藥吃不完根源何在
　　與以藥補(bǔ)醫(yī)不無(wú)關(guān)系，患者有時(shí)也主動(dòng)要求多開(kāi)
　　記者：得病了去醫(yī)院，往往開(kāi)一堆藥吃不完。兩天病好了，藥開(kāi)了7天，是醫(yī)生趨利、要多掙錢(qián)嗎？還是跟醫(yī)學(xué)的不確定性、患者的“見(jiàn)好就不吃了”的服藥習(xí)慣有關(guān)？
　　張曉樂(lè)：開(kāi)的藥吃不完，原因比較復(fù)雜。一方面可能存在醫(yī)院趨利的因素。絕大多數(shù)醫(yī)院不鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)大處方，能夠達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)要求的藥占比不能超過(guò)45%的要求，即藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例不超過(guò)45%。但醫(yī)院的收入比較單一，特別是中小醫(yī)院對(duì)藥品的依賴比較強(qiáng)。在很多地方，政府投入的比例只占公立醫(yī)院收入的10%—20%，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這個(gè)比例就更低。
　　另一方面是患者的原因。一些患者主動(dòng)要求醫(yī)生多開(kāi)藥、開(kāi)好藥。幾年前，我曾經(jīng)對(duì)300個(gè)門(mén)診患者進(jìn)行調(diào)查，了解患者的藥物使用率。慢性病人藥物的使用率最高達(dá)80%以上，除非是換藥或者是藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，才出現(xiàn)停藥，所以手頭存藥比較多。而普通門(mén)診尤其是急診患者藥物使用率比較低，不按醫(yī)囑服藥，也會(huì)剩下藥。腹瀉、頭疼的患者有時(shí)開(kāi)了藥，吃了幾次，癥狀消失了，就不吃了。還有的開(kāi)了藥壓根就沒(méi)吃。
　　解立新：醫(yī)生開(kāi)的藥大于患者所需要的用藥，這與以藥補(bǔ)醫(yī)不無(wú)關(guān)系。公立醫(yī)院補(bǔ)償不到位，藥品收入要占相當(dāng)?shù)谋戎亍?br /> 　　另一方面，出于自我保護(hù)，醫(yī)生也會(huì)多開(kāi)藥。醫(yī)生按適應(yīng)癥和治療指南開(kāi)藥，假如開(kāi)5—7天的藥，醫(yī)生會(huì)就高按7天開(kāi)藥；可開(kāi)可不開(kāi)藥時(shí)，醫(yī)生會(huì)選擇開(kāi)藥。如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)生這樣開(kāi)藥就不會(huì)承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)患關(guān)系緊張，讓醫(yī)生處處提防，防止因沒(méi)開(kāi)足量的藥被患者找麻煩。
　　記者：如何區(qū)分正常的、必要的藥品剩余和過(guò)度開(kāi)藥？
　　張曉樂(lè)：正常剩余藥品還是過(guò)度開(kāi)藥，目前還不好區(qū)別。藥品多少合適，只能是根據(jù)病情來(lái)判斷。如果對(duì)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為過(guò)多干預(yù)，醫(yī)生就沒(méi)法給病人看病了。
　　二問(wèn) 過(guò)度開(kāi)藥有何后果
　　造成資源浪費(fèi)或不規(guī)范用藥，或致疾病無(wú)藥可治
　　記者：開(kāi)藥過(guò)度也好，合理范圍也罷，剩下的藥怎么辦？
　　張曉樂(lè)：醫(yī)生開(kāi)藥有點(diǎn)像家里做飯，或多或少會(huì)有剩余。有的藥吃不完，下次還能用，可以放入家庭的小藥箱，如常見(jiàn)的感冒藥。但有些藥物不能隨便囤著下次用，比如上次感冒細(xì)菌感染癥狀明顯，醫(yī)生開(kāi)了抗菌藥，而這一次是病毒性感冒，患者把上次開(kāi)的抗菌藥拿出來(lái)用就不對(duì)了。有的藥物不用于常見(jiàn)病，可能吃一兩次就夠了，剩下的藥物就永遠(yuǎn)剩下了，其實(shí)造成了藥品資源的浪費(fèi)。
　　記者：剩藥再吃，到底會(huì)有什么危害？
　　張曉樂(lè)：飯都不能多吃，就不要說(shuō)藥品了，是藥三分毒。剩藥過(guò)多并不保險(xiǎn)，藥品有保質(zhì)期，過(guò)了保質(zhì)期的藥就不能再吃。
　　另外，一些藥品有特殊的存放要求，如果不符合存放條件，藥物容易失效，這些藥物對(duì)人體都會(huì)造成傷害。
　　解立新：與歐美日本等國(guó)比較，我國(guó)患者依從性差。比如胃潰瘍，應(yīng)該連續(xù)吃藥28天，患者擔(dān)心藥物的副作用，有的只吃3—4天。
　　其實(shí)，不規(guī)范吃藥不僅治療效果會(huì)打折扣，導(dǎo)致病情延誤，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，比藥品的副作用危害更大。特別是抗菌藥，不規(guī)范使用導(dǎo)致病毒出現(xiàn)耐藥性，最終可能會(huì)無(wú)藥可治。
　　記者：如何減少藥品浪費(fèi)？藥品小包裝管用嗎？
　　張曉樂(lè)：目前，我國(guó)藥品包裝太小了，甚至有3片裝的，造成包裝資源的浪費(fèi)。
　　在香港藥品包裝都是大包裝的，有500—1000片的，按患者的需要進(jìn)行分裝。我們應(yīng)該按患者的用量開(kāi)，吃幾片就開(kāi)幾片，而不是按瓶或盒來(lái)開(kāi)，以減少浪費(fèi)。
　　解立新：如何解決好這個(gè)問(wèn)題，需要完善相關(guān)的制度，綜合考慮各方的利益。比如廠家要設(shè)計(jì)合理的包裝，要考慮分裝費(fèi)用誰(shuí)來(lái)承擔(dān)，同時(shí)需要做好健康教育，在公眾中科普合理用藥的知識(shí)。
　　三問(wèn) 規(guī)范開(kāi)藥有何制度
　　有藥占比規(guī)定、醫(yī)保制度保障，但公立醫(yī)院補(bǔ)償還需到位
　　記者：目前有沒(méi)有制度防范“大處方”？
　　張曉樂(lè)：防止“大處方”有制度來(lái)規(guī)范。一是衛(wèi)生部門(mén)考核醫(yī)院的藥占比不能突破45%。在醫(yī)院的日常管理中，會(huì)對(duì)醫(yī)生高出平均金額的處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，患者是否為危重急癥患者，為何要開(kāi)更多的藥和更貴的藥，醫(yī)生開(kāi)處方的過(guò)程會(huì)得到實(shí)時(shí)的監(jiān)控。
　　二是醫(yī)保制度的規(guī)定。醫(yī)保不僅對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，超出部分要醫(yī)院承擔(dān)，對(duì)于患者用藥量，各地也都有一個(gè)大致的規(guī)定。北京的規(guī)定是，急診3天、普通門(mén)診7天、慢性病患者15天，10種特殊疾病，包括三高、癌癥等，可以開(kāi)1個(gè)月的量。歸根到底，杜絕大處方，切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的鏈條，要從體制上找原因，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿?，不要讓醫(yī)院靠賣藥掙錢(qián)。
　　解立新：在解放軍總醫(yī)院，信息系統(tǒng)充當(dāng)著電子警察的作用，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生的用藥情況。一旦被確認(rèn)為大處方，對(duì)相關(guān)醫(yī)生會(huì)進(jìn)行警告、公示、限制處方權(quán)等一系列的處罰措施。
　　記者：有的患者尤其是一些慢性病患者，反而覺(jué)得醫(yī)生開(kāi)藥少。開(kāi)藥問(wèn)題，有人嫌多有人嫌少，怎么解決？
　　張曉樂(lè)：慢性病患者開(kāi)一個(gè)月的藥，都覺(jué)得少。而普通門(mén)診患者7天的藥都用不完。開(kāi)多開(kāi)少，不在于開(kāi)多少天，而在于是否為病情所需。在日常門(mén)診中，慢性病患者只是為了開(kāi)個(gè)藥就到醫(yī)院就診，這個(gè)比例很高。這個(gè)虛高的門(mén)診量，讓本來(lái)緊缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源陷入純粹事務(wù)性和重復(fù)性勞動(dòng)，騰不出時(shí)間來(lái)處理疑難雜癥。在香港，慢性病患者最多可以開(kāi)6個(gè)月的藥。適當(dāng)增加慢性病患者拿藥量，不僅能減少患者的取藥負(fù)擔(dān)，也能有效利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，把好鋼用在刀刃上。
　　解立新：患者開(kāi)藥的周期的長(zhǎng)短，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)根據(jù)疾病譜變化實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如慢性阻塞性肺疾病與吸煙、天氣、老齡化相關(guān)，需要患者長(zhǎng)期終生服藥。目前醫(yī)保政策還只能是一周開(kāi)一次，患者只能不停地上醫(yī)院開(kāi)藥。有關(guān)部門(mén)應(yīng)定期調(diào)整，方便患者開(kāi)藥。

（責(zé)任編輯：秋彤）