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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定義
　　心腎不交證  多由腎水虧，心火亢，或心火獨(dú)亢于上，腎水寒凝于下所致的心腎水火既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)的證候。
　　心脾兩虛證  多由血液失去過多，或生成不足導(dǎo)致心血虛；勞傷思慮，損傷脾氣而出現(xiàn)的心血虧損，脾氣不足所表現(xiàn)的證候。
　　病因
　　心腎不交證  熱病后期，損傷腎陰；或久病重病，消耗腎陰；或房室不節(jié)，劫奪腎精，“用力過度，入房汗出，則傷腎?！薄坝兴昧εe重，若入房過度，汗出浴水傷腎”(《靈樞經(jīng)》)。均能導(dǎo)致腎水不足，若五志過極，郁而化火；或外感熱邪，心火獨(dú)亢于上，不能下溫腎水，則腎水寒凝于下。
　　心脾兩虛證  急性或慢性出血，或消耗性疾病使血液丟失過多，或后天脾胃虛弱，血液化生不足，則易致心血不足；勞倦思慮過度，或病久失于調(diào)理，則易損傷脾氣，正如張景岳所說“脾胃之傷于外者，惟勞倦最能傷脾，脾傷則表里相通，而胃受其困者為甚。胃脾之傷于內(nèi)者，惟思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關(guān)而化原隔絕者為甚?！憋嬍巢还?jié)，饑飽失調(diào)，亦易導(dǎo)致脾氣虛損，古人對此，多有論述：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷”(《玉機(jī)微義》)，“曰：‘勞役傷脾’。曰：“饑飽傷胃’”(《張氏醫(yī)通》)，“飲食大飽傷脾。脾傷則面黃，善臥”(《不居集》)，總之，心脾兩虛證，終由各種原因?qū)е滦难摀p和脾氣虛弱。
　　病機(jī)
　　心腎不交證  在正常生理狀態(tài)下，腎水充足能上濟(jì)心火，使心火不亢；心火下溫腎水則腎水不寒。心腎維持著陰陽相交，水火既濟(jì)的動態(tài)平衡。若各種原因?qū)е履I水虧損，則不能上濟(jì)心火，使心火獨(dú)亢于上，腎水虧于下，而出現(xiàn)陰虛火旺證候；若各種原因?qū)е滦幕皙?dú)亢于上，火不歸元，不能下溫腎水，則心火亢于上，腎水寒于下，形成上熱下寒證。若心火不足，水寒不化，腎陽失于溫煦，水氣內(nèi)停，上凌于心，則易出現(xiàn)“水氣凌心”的病理轉(zhuǎn)歸：心悸與水腫并見。若腎陽虧虛，命門火衰，心陽失去溫養(yǎng)，心陽虛衰而易出現(xiàn)心悸怔忡，胸悶氣短，自汗，動則尤甚，形寒肢冷等心之陽氣不足的病理轉(zhuǎn)歸。
　　心脾兩虛證  心主血、行血，主神志變化，脾統(tǒng)血、生血，為后天之本，兩者在血液的生化、運(yùn)行、統(tǒng)攝方面關(guān)系密切。若各種原因?qū)е缕馓撊?，不能化生氣血精微，則血之生化乏源，加之脾氣不足，不能固攝血液，血液溢出脈外而為出血，終致血容量不足，心失所主，心血亦虛；若心血虧虛，脾失所養(yǎng)，則脾氣亦虛，血液的生成不足，固攝失職，又可進(jìn)一步加重心血虛證，而形成心脾兩虛證。心脾兩虛證除具備血液的病變(血虛、出血)外，尚有消化功能失職的表現(xiàn)，緣由脾氣虛所致。若脾氣虛損，制水無權(quán)，水濕泛濫，聚濕成痰，則形成痰飲、水氣，蒙蔽心竅或上凌于心的病理轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為神志不清，喉中痰鳴的癲證、癇證或心悸、水腫證。
　　鑒別要點(diǎn)
　　心腎不交證  心煩失眠，心悸不寧，健忘頭暈，耳鳴盜汗，腰膝酸軟，遺精發(fā)墮，五心煩熱，咽干體倦，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)，或見腰以下酸困發(fā)涼。以心悸失眠等心火亢于上和腰膝酸軟等腎水虧于下的證候?yàn)榕R床特征。
　　心脾兩虛證  失眠多夢，眩暈健忘，心悸怔忡，面色少華，腹脹腹瀉，飲食減少，疲乏無力，神倦懶言，或便血，皮下出血，崩漏，或婦女月經(jīng)量少色淡，甚則經(jīng)閉，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈細(xì)弱。以心悸失眠的心血虛證和腹脹、腹瀉、納差的脾氣虛證及慢性出血證為臨床特征。
　　鑒別分析
　　心腎不交證  因腎水不足，不能上濟(jì)心陰，陰不制陽，則心火獨(dú)亢于上，心腎不交，熱擾心神，神不守舍。臨床可見心神不寧的心煩失眠、心悸不寧癥狀。腎主骨生髓，而“腦為髓之?！?，故心腎與人的意識思維活動有關(guān)，若腎精不足，腦失所養(yǎng)，腦海空虛，則可見頭暈、耳鳴、健忘?！峨s病源流犀燭》認(rèn)為：“健忘，心腎不交病也，心不下交于腎，則濁火亂其神明，腎不上交于心，則精氣伏而不用?！薄夺t(yī)學(xué)從眾錄》在總結(jié)眩暈一癥的各家學(xué)說時，論道：“究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？斩^重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也?！毖鼮槟I之府，腎陰不足，腰失所養(yǎng)，則腰膝酸軟；腎主生殖，其華在發(fā)，腎精不足，則頭發(fā)早脫；陰虛火旺，腎陰日損，心火獨(dú)亢，火擾精室而遺精。若腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，不能斂藏陰津，則盜汗。陰虛不能制陽，陽盛則五心煩熱，“陽愈盛則陰虛，陰愈虛則為五心煩熱”(《雜病源流犀燭》)；陰津不足，不能濡養(yǎng)口腔及全身，故咽干體倦；舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之證；若心火獨(dú)亢于上，火不歸元，腎水寒凝于下，則可見腰以下酸困發(fā)冷。
　　心脾兩虛證  因血液不足，心失所主，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)失眠多夢，心悸怔忡；正如張景岳所說：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，《不居集》認(rèn)為“勞傷心脾，思慮太過，則驚悸，怔忡”，血虛不能上養(yǎng)頭目，清竅功能失常而發(fā)眩暈，健忘。脾氣虛損，運(yùn)化功能失職，則腹脹腹瀉，飲食減少；氣血生化乏源，四肢百骸失于溫養(yǎng)，機(jī)能活動減退，則面色少華，疲乏無力，神倦懶言。血之來源不足，婦女則可出現(xiàn)月經(jīng)量少色淡質(zhì)稀，甚則經(jīng)閉。脾又主統(tǒng)攝血液，防止血逸脈外，脾氣虛則固攝無權(quán)，血液溢出脈外，則便血，崩漏，皮下出血，張景岳認(rèn)為：“脾胃氣虛而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫色，或黑色，此陽敗而然，故多無熱證，而或見惡心嘔吐?！鄙噘|(zhì)淡嫩，苔白，脈細(xì)弱，為脾胃虛弱，心血不足之象。
　　心腎不交證與心脾兩虛證，就其臨床表現(xiàn)而言，均具備心悸失眠，健忘頭暈，體倦，脈細(xì)等共同癥狀，但前者的心悸失眠一癥，系心火亢盛，擾亂心神所致；后者的心悸失眠之癥，是由心血不足，心神失養(yǎng)使然。故前者多有煩擾不寧之象，后者多有虛損的癥狀。心腎不交證，通常以兩組癥狀為主，一組為心火亢于上的癥狀：心煩失眠，心悸不寧；一組為腎水虧于下癥狀：腰膝酸軟，遺精發(fā)墮，健忘，頭暈，耳鳴，并伴有明顯的陰虛火旺證候：咽干體倦，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。心脾兩虛證亦是以兩組癥狀為主，一組為心血不足證：失眠多夢，眩暈健忘，心悸怔忡；一組為脾氣虛弱證：面色少華，腹脹腹瀉，飲食減少，疲乏無力，神倦懶言，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈細(xì)弱。并伴有氣虛不能統(tǒng)攝血液的出血證：便血崩漏及皮下出血，此外，若心火獨(dú)亢于上，不能下溫腎水，還會出現(xiàn)上熱下寒證。而心脾兩虛證無明顯的寒熱癥狀。盡管心腎不交證與心脾兩虛證都有心動不寧和神志的改變，但前者常伴有腎精不足和陰虛火旺的證候，后者常伴有脾虛消化功能減退和氣血兩虛的證候。此為二者的主要鑒別點(diǎn)。
　　心腎不交證與心脾兩虛證，就其病機(jī)病勢而言。前者以心火獨(dú)亢，心神不寧，腎水下虧，腦失所養(yǎng)及陰虛火旺為病機(jī)特點(diǎn)，后者以心血不足，心神失養(yǎng)，脾氣虛弱，運(yùn)化功能減退，以及氣不攝血，氣血兩虧為病機(jī)特點(diǎn)。二者病位均在心，故均有心神失常的表現(xiàn)，前者病位在心腎，后者病位在心脾。前者有心火獨(dú)亢和腎水下虧的證候，為本虛標(biāo)實(shí)證，后者有心血不足和脾氣虛弱的證候，為虛證，以氣血兩虛為主。心腎不交證，每因腎陽不足，陽虛水泛，上凌于心而出現(xiàn)水氣凌心證，或心陽不振不能下溫于腎，腎水寒凝的腰膝下肢酸困發(fā)涼。心脾兩虛證，若因脾虛水泛，聚濕成痰，常易出現(xiàn)痰迷心竅證和水氣凌心證。
　　心腎不交證和心脾兩虛證，就其病因病史而言，前者多因病久、房勞傷腎，或情志郁而化火，故可有平素情志過激、心火盛的病史，后者多因心脾氣血不足所致，故平素多有憂思愁慮或血液慢性損耗的病史。
　　心腎不交證，治療應(yīng)交通心腎，滋陰降火，方用黃連阿膠湯(《傷寒論》)，正如陳士鐸所云：“人病心驚不安，或夜臥不睡者，人以為心之病也，誰知非心病也，腎病也。欲安心者，當(dāng)治腎?！毙钠商撟C治療宜養(yǎng)心安神，健脾益氣，方用歸脾湯(《濟(jì)生方》)，“治健忘，怔忡者，多主心血不足，精神虧欠，皆用四物湯……歸脾湯”（《醫(yī)學(xué)入門·萬病衡要》）。

（責(zé)任編輯：秋彤）