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□ 楊  銳  張關(guān)敏

　　當(dāng)問及癌癥化療后的副作用，最令患者談及色變的當(dāng)屬化療相關(guān)性惡心嘔吐，其往往被癌癥患者視為化療最可怕的副作用?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐不僅帶來消化系統(tǒng)感覺上的痛苦，還可能引起體內(nèi)代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體能下降，使患者對(duì)治療產(chǎn)生擔(dān)心和恐懼，降低治療的依從性，甚至因不可忍受而致抗腫瘤治療中止?；熛嚓P(guān)性惡心嘔吐如不予以干預(yù)，其發(fā)病率高達(dá)70%～80%。為此，必須高度重視并科學(xué)掌握化療相關(guān)性惡心嘔吐的藥物治療。
　　化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分4級(jí)
　　在認(rèn)識(shí)化療相關(guān)性惡心嘔吐藥物治療之前，首先要了解化療相關(guān)性惡心嘔吐的類型，大致可分為如下幾類：
　　預(yù)期性嘔吐  指患者在第一個(gè)化療周期中經(jīng)歷了難受的急性嘔吐之后，在下一次化療即將開始之前，或化療之中發(fā)生的條件反射性惡心嘔吐；
　　急性嘔吐  指化療后在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐；
　　延遲性嘔吐  指發(fā)生于給藥24小時(shí)后的嘔吐，多在24～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，也可晚至化療后4～5天后才出現(xiàn)；
　　突破性嘔吐  指在使用止吐劑的5天內(nèi)突然發(fā)生的嘔吐；
　　難治性嘔吐  指在前期化療中使用止吐劑治療失敗，并在后期化療中發(fā)生的嘔吐。
　　經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，人們按照致吐風(fēng)險(xiǎn)大小將化療藥物分為4個(gè)等級(jí)：
　　高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物  急性嘔吐發(fā)生率＞90%，如順鉑（≥50毫克/平方米）、達(dá)卡巴嗪、氮芥、環(huán)磷酰胺（≥1500毫克/平方米）、卡莫司汀、美法侖；
　　中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物  急性嘔吐發(fā)生率30%～90%，如奧沙利鉑、卡鉑、蒽環(huán)類抗生素、卡莫司汀（高劑量）、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、甲氨蝶呤、阿糖胞苷（＞1克/平方米）、托泊替康；
　　低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物  急性嘔吐發(fā)生率10%~30%，如依托泊苷、氟尿嘧啶、吉西他濱、米托蒽醌、紫杉烷類、長春堿、長春瑞濱；
　　極低致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物  急性嘔吐發(fā)生率＜10%，如硼替佐米、激素類、長春堿類、博萊霉素。
　　臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)在了解和掌握每種化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后，再采取相適應(yīng)的化療相關(guān)性惡心嘔吐藥物的選擇和治療。
　　止吐方案要依化療方案和患者因素而定
　　如何為化療患者選擇合適的止吐方案？這是臨床醫(yī)生和藥師在綜合化療方案和患者因素的基礎(chǔ)上應(yīng)慎重考慮的問題，既要對(duì)化療方案的致吐潛能、所用劑量、使用方式、使用途徑、輸注速度等全面權(quán)衡，又要對(duì)患者的年齡、性別、酒精攝入情況、暈動(dòng)病病史、焦慮水平、體力狀況、化療前食物攝取情況、睡眠質(zhì)量，以及是否有妊娠期嚴(yán)重嘔吐史，既往化療的嘔吐控制好壞，對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)擔(dān)憂的心理因素強(qiáng)弱等全面考量。
　　對(duì)腫瘤患者實(shí)施嘔吐控制應(yīng)遵循如下幾項(xiàng)原則：
　　其一，明確實(shí)施嘔吐控制的目的是預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。接受高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案時(shí)，患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)至少會(huì)持續(xù)3天；接受中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案時(shí)，患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)至少會(huì)持續(xù)2天，在此期間患者都應(yīng)該得到保護(hù)。
　　其二，要充分考慮止吐藥本身的不良反應(yīng)，并設(shè)法規(guī)避這些不良反應(yīng)帶來的其他風(fēng)險(xiǎn)。
　　其三，止吐藥物的選擇取決于治療方案的致吐潛能、既往使用止吐藥的經(jīng)驗(yàn)以及患者自身因素。
　　其四，充分了解腫瘤患者是否還存在其他潛在的致吐原因，可能包括：部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、尿毒癥、合并用藥，以及高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥等引起的電解質(zhì)紊亂，腫瘤、化療或其他因素引起的精神生理性因素等等。
　　其五，對(duì)多藥聯(lián)合的化療方案，要根據(jù)致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物選擇止吐方案。
　　其六，消化不良可以有與惡心相似的癥狀，可以考慮使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。
　　不同類型嘔吐的具體防治方法
　　臨床實(shí)踐中已總結(jié)出對(duì)不同類型惡心嘔吐預(yù)防和治療的方法。
　　急性/延遲性惡心嘔吐的預(yù)防  對(duì)高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的急性惡心嘔吐，預(yù)防宜采用5-羥色胺受體拮抗劑加地塞米松和阿瑞吡坦；對(duì)高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的延遲性惡心嘔吐，預(yù)防宜采用地塞米松加阿瑞吡坦；對(duì)中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的急性惡心嘔吐，預(yù)防宜采用鹽酸帕洛諾司瓊加地塞米松；對(duì)中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的延遲性惡心嘔吐，預(yù)防可采用地塞米松或5-羥色胺或多巴胺受體拮抗劑；對(duì)低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的延遲性惡心嘔吐和極低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的急性惡心嘔吐、延遲性惡心嘔吐，不需常規(guī)預(yù)防。
　　多日化療惡心嘔吐的預(yù)防  要考慮急性嘔吐和延遲性嘔吐的重疊問題，應(yīng)根據(jù)每日使用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)，選擇當(dāng)天及其后幾天的止吐方案。對(duì)多日中/高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療引起的惡心嘔吐，預(yù)防可在每日化療前給予5-羥色胺受體拮抗劑，并每日一次地塞米松。對(duì)可能引起嚴(yán)重延遲性嘔吐的化療，可給予地塞米松持續(xù)至化療結(jié)束后2~3天；但若化療方案中已包含皮質(zhì)類固醇激素時(shí)，可不再給予地塞米松。對(duì)多日高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案且有明顯延遲性嘔吐風(fēng)險(xiǎn)者，預(yù)防可使用阿瑞吡坦或福沙吡坦。
　　預(yù)期性惡心嘔吐的預(yù)防  可以采取一些干預(yù)療法，如放松或系統(tǒng)脫敏療法、催眠或誘導(dǎo)聯(lián)想、音樂療法、針灸等；還可以采用抗焦慮和鎮(zhèn)靜療法，如服用阿普唑侖、勞拉西泮。
　　突破性惡心嘔吐的解救治療  顯然，對(duì)惡心嘔吐的治療較預(yù)防要難。解救治療突破性惡心嘔吐的總原則是，給予不同類型的止吐藥物，必要時(shí)聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物。在給藥時(shí)間上，應(yīng)強(qiáng)調(diào)按時(shí)給藥，而不是按需給藥；在給藥方式上，因嘔吐時(shí)口服給藥難以實(shí)現(xiàn)，可經(jīng)直腸或靜脈給藥。還應(yīng)注意各種非化療相關(guān)性催吐因素，如腫瘤腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常、其他合并癥等。若患者有消化不良癥狀，可考慮抗酸治療。特別應(yīng)保證給予患者足夠的液體供應(yīng)，檢查并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。并在下一次化療前，重新評(píng)估本次化療中無效的止吐方案，并考慮更換止吐藥物。
　　（作者單位：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥劑科）

（責(zé)任編輯：秋彤）