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□ 田  慧

　　糖尿病這個歷史悠久的復(fù)雜性疾病，現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)水平還不可能將其“根治”，但已有的臨床研究告訴我們，通過生活方式的改變和藥物治療可以控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展。糖尿病需要“早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)、早獲益”。早治療包括早開始基礎(chǔ)治療、早開始降血糖藥物治療和早開始胰島素治療。
　　早開始基礎(chǔ)治療
　　糖尿病治療的“五駕馬車”之首是糖尿病防治知識的學(xué)習(xí)和宣教，其后是生活方式的管理，包括飲食、運(yùn)動治療。這三條是糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)該是開始得越早越好，按目前青少年糖尿病發(fā)病增加的趨勢，對高危人群的防病知識宣教應(yīng)該從青少年就開始，以防患于未然。
　　預(yù)防是最好的治療。我國糖尿病快速增長的原因主要涉及：人群存在糖尿病易感性、城市化的加快、社會老齡化的形成、隨經(jīng)濟(jì)增長生活方式的改變（多吃少動）、隨之而來肥胖和超重的比例增加等內(nèi)因決定+環(huán)境促發(fā)的綜合因素。其中前3點(diǎn)是現(xiàn)實狀況，難以改變；而促進(jìn)生活方式的健康化、減少肥胖和超重的發(fā)生是可以通過努力實現(xiàn)的。
　　飲食治療在糖尿病和代謝綜合征患者的治療中占有重要的地位，也是有一定難度的治療方式，尤其是對糖尿病前期無癥狀的患者。重要的是確立“量出為入、量體擇食”的飲食觀：根據(jù)自己的需要量（日常生活、工作的消耗量）確定總攝入量，而不是按“習(xí)慣”、“喜好”隨意進(jìn)食，體重是衡量是否出入平衡的最好度量指標(biāo)。根據(jù)自己的食物代謝譜（依據(jù)血糖、血脂、血尿酸等指標(biāo)檢測結(jié)果）合理選擇食物的品種，最好是多樣化、適量、有營養(yǎng)價值。在進(jìn)食的方法上，提倡少量多餐，避免暴飲暴食；吃飯速度要放慢，避免狼吞虎咽，有益于攝食中樞調(diào)控作用的發(fā)揮；增加餐后的適度運(yùn)動（散步為主）有助于整體血糖的控制。
　　早開始降血糖藥物治療
　　對那些靠自己改變生活方式有困難的糖尿病前期患者可考慮采用藥物干預(yù)治療。我國的大慶研究、芬蘭的研究（DPS）和美國的糖尿病預(yù)防研究（DPP）顯示單純生活方式可以使糖尿病的發(fā)病率減少50%～58%；阿卡波糖、二甲雙胍和羅格列酮（DREAM）藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率88%、77%和31%，療效略優(yōu)于單純生活方式管理。對已經(jīng)確診的糖尿病患者在飲食運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%，就應(yīng)該開始口服降糖藥物治療，根據(jù)患者自身胰島素水平、肥胖度及血糖變化的特點(diǎn)，將HbA1c控制到6.5%以下。
　　早開始藥物治療，用藥量和品種均簡單，及時治療較早地減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，有助于功能的維護(hù)，血糖容易控制且能更長期地維持穩(wěn)定?，F(xiàn)有的口服降糖（西）藥，大部分是從腎臟排出，但未見到引起腎臟損害的報道，少數(shù)可引起肝酶的升高。那些因害怕藥物不良反應(yīng)而“放縱”高血糖損害自己臟器和血管的患者，會錯過早期保護(hù)自己的時機(jī)。
　　早開始胰島素治療
　　新診斷的2型糖尿病，根據(jù)HbA1c水平分為3種治療模式：①HbA1c<7%者，可先飲食、運(yùn)動治療調(diào)整3個月，復(fù)查HbA1c如<6.5%，可繼續(xù)生活方式治療，如在6.5%以上，就需要開始降糖藥物治療；②HbA1c 7%～9%之間者，需要在飲食運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上及時開始采用降血糖的藥物治療，單藥或聯(lián)合2～3種口服降血糖藥積極控制血糖達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)；③HbA1c>9%、空腹血糖多次>10毫摩爾/升的患者，應(yīng)先選擇胰島素治療，短期內(nèi)強(qiáng)化胰島素治療解除高血糖對胰島細(xì)胞和人體的毒性作用，以后根據(jù)具體情況改為口服降糖藥或繼續(xù)口服降血糖藥+胰島素治療。
　　對已確診的2型糖尿病、有良好飲食控制、2種以上口服降糖藥治療HbA1c仍>7%者，可考慮盡早聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，或以胰島素治療為主輔助口服降糖藥。但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理減輕體重。國外專家曾說：“我們治療糖尿病，而不只是治療高血糖?！痹诮笛侵委煹耐瑫r，要從全面控制心血管危險因素著手，綜合控制各項異常指標(biāo)。肥胖不僅是多項代謝異常的促發(fā)原因，也是心、腎等臟器損傷的獨(dú)立危險因素。減輕體重對肥胖者是個比較困難的事情，對肥胖型糖尿病患者應(yīng)該選擇能降低體重的治療模式，并在治療過程充分關(guān)注體重的控制。
　　盡早使血糖達(dá)標(biāo)
　　對確診的糖尿病及糖尿病前期的患者，治療的目標(biāo)是將血糖和伴存的其他代謝異常指標(biāo)均控制到正常的范圍，以最大限度地減少代謝異常給人體帶來的損害。從總體治療角度分析，糖尿病早期胰島細(xì)胞尚存在一定功能時，對降血糖的藥物依賴性相對低，發(fā)生低血糖的風(fēng)險小，血糖容易控制達(dá)標(biāo)。而到后期細(xì)胞耗損殆盡、合并多臟器功能不全時，對降血糖藥物的依賴性強(qiáng)，血糖波動大，低血糖風(fēng)險高，出現(xiàn)臟器病變的機(jī)會多，血糖更難控制。
　　鑒于多個研究結(jié)果的提示，作為血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）有一個根據(jù)患者不同情況制訂不同標(biāo)準(zhǔn)的建議：①對早期單純生活方式管理、未用降血糖藥物者，需要控制HbA1c<6.0%；一旦高于此水平應(yīng)該考慮輔用降血糖藥物（非胰島素促泌劑）；②HbA1c<6.5%，適用于多種口服降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用者，或是輔用基礎(chǔ)胰島素治療者；③HbA1c<7.0%，適用于以胰島素治療為主的患者；④HbA1c<7.5%，適用于1型糖尿病患者。對預(yù)期壽命短、已有較嚴(yán)重心腦血管病變的糖尿病患者，HbA1c標(biāo)準(zhǔn)還可以酌情放寬。
　　空腹血糖（<6.1毫摩爾/升）、餐后2小時血糖（<8.0毫摩爾/升）和HbA1c（<6.5%）的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于三個大人群血糖與視網(wǎng)膜病變相關(guān)性研究的結(jié)果，從中可以看到高于上述水平視網(wǎng)膜病變明顯增多。為更好降低高血糖的危害，應(yīng)將HbA1c<6.5%作為血糖控制的基線水平。血糖控制不達(dá)標(biāo)的影響因素很多，其中患者的保健水平和自我管理能力是很重要的決定因素。我們的研究顯示，即使是老年人，只要加強(qiáng)管理也能將血糖控制良好，HbA1c達(dá)到<6.5%和<7.0%分別為50.6%和76.3%。
　　在我國糖尿病迅速發(fā)展的情況下，重視糖尿病的綜合防治，不是只在理論上做文章，更要積極地付諸實踐。盡早地開始從“我”做起，不僅是糖尿病患者和親屬，也包括各級慢病管理人員，轉(zhuǎn)變觀念，控制糖尿病的蔓延趨勢。
　　（作者為解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科教授，中國老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會主任委員）

（責(zé)任編輯：秋彤）