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□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

　　定 義
　　大腸液虧證：大腸津液虧虛，失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)不利所引起的大便干燥，難以排出和津傷陰損，濁氣上攻的證候。
　　大腸燥結(jié)證：邪熱結(jié)于腸道，消灼津液，津傷腸燥，壅塞氣機(jī)，腑氣不通所表現(xiàn)的腹脹痛拒按，便秘，日晡身熱等癥狀。
　　病 因
　　大腸液虧證：高熱病持續(xù)不解，損傷津液，或汗、利太過(guò)，或產(chǎn)后失血過(guò)多，血虛不潤(rùn)，或素體陰液不足，或脾胃虛弱，營(yíng)血化源不足，不能輸津下潤(rùn)大腸，或年老腎虛，津液虛衰，均能導(dǎo)致大腸陰液虧損，正如《醫(yī)宗必讀》所云：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)?！?br /> 　　大腸燥結(jié)證：邪熱內(nèi)結(jié)大腸，或嗜食辛辣酒肉厚味，燥熱內(nèi)結(jié)，正如《諸病源候論》所云：“大便不通候：大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕垢結(jié)，壅塞不通也?！被蜿?yáng)明熾熱，熏灼大腸，傷津耗液，傳導(dǎo)失調(diào)；或肺熱不解，下傳大腸，而致腸燥屎結(jié)，故《醫(yī)醇義》云：“大腸受燥熱，則臟陰枯槁，腸胃不通，大便秘結(jié)……”
　　病 機(jī)
　　大腸液虧證：大腸主傳導(dǎo)排泄糟粕，脾胃主受納腐熟、消化運(yùn)行水谷，若脾胃陰虧，不布津液下達(dá)大腸，則大腸失潤(rùn)，而成便閉?！恶T氏錦囊秘錄》對(duì)產(chǎn)后所致的胃腸津枯便秘的機(jī)理，做了精當(dāng)?shù)恼撌觯骸爱a(chǎn)后二便不通者，因腸胃本挾熱，產(chǎn)后水血俱下，津液耗竭，腸胃枯澀，熱氣燥結(jié)，故令不通。”“產(chǎn)后便難者，由腸胃無(wú)血也……產(chǎn)后津液耗損，胃中枯燥，而精微不及下輸，是以糟粕壅滯，故令便難……今產(chǎn)后大虛，胃中元?dú)庖烟?，二腸津液并損，故便難者，此具宜也，惟宜調(diào)整中養(yǎng)血?！蹦I開(kāi)竅于二陰，二便的排泄與腎的氣化功能有關(guān)，且腎寓真陰，為一身陰液之根本，“腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)”(《醫(yī)學(xué)正傳》)?！靶霸谀I，亦令大便難。所以爾者，腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利。津液枯燥，腸胃干澀，故大便難。又渴利之家，大便亦難，所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥”(《諸病源候論》)。肺為水之上源，與大腸互為表里，肺津敷布，下潤(rùn)大腸，則大腸傳導(dǎo)功能正常，《成方切用》謂：“肺為高清之臟，水出高原。”若肺陰虧虛，肅降功能失職，津液不能輸布潤(rùn)降于大腸，則大腸失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)功能失調(diào)，亦致便難而閉?？傊?，肺不布津下潤(rùn)大腸，脾不輸津通潤(rùn)大腸，腎液虧乏，腸胃干澀，均能形成大腸液虧證，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)，糟粕不行，濁氣上攻。若虛坐努責(zé)，長(zhǎng)期便秘，也可引起痔瘡和肛裂。
　　大腸燥結(jié)證：多因燥熱內(nèi)結(jié)腸道，熱盛傷津，津枯腸燥。陽(yáng)盛壅遏，氣機(jī)阻塞，大腸失于傳導(dǎo)而致便秘。故《金匱翼》云：“熱秘者，熱搏津液，腸胃燥結(jié)，傷寒熱邪傳里，及腸胃素有積熱者，多有此疾。”雖病位在腸，多與胃關(guān)系密切，陽(yáng)明胃家實(shí)證，多由邪熱與燥屎相搏結(jié)而致腹?jié)M燥實(shí)證?！秱氛J(rèn)為：“若潮熱、自汗、譫語(yǔ)、發(fā)渴、不惡寒、反惡熱、揭去衣被、揚(yáng)手?jǐn)S足，或發(fā)斑、發(fā)黃、狂亂、大便燥實(shí)不通，或手足乍冷乍溫、腹?jié)M硬痛、喘急，此是正陽(yáng)明胃腑本實(shí)病也?！贝竽c燥結(jié)證，系由胃腸熱盛耗津，燥屎內(nèi)結(jié)，阻塞氣機(jī)，腑氣不通，氣血涌盛。若邪熱遷延不除，進(jìn)一步耗液傷津，熱勢(shì)雖漸減，但津虧仍重，可發(fā)展為大腸液虧。若火熱熾盛，灼傷血絡(luò)，則大便下血，“積熱者，其脈洪數(shù)。純下鮮血，甚則兼痛”(《大成》)。
　　鑒別要點(diǎn)
　　大腸液虧證：大便干燥，難以排出，甚則大便秘結(jié)，常數(shù)日一行，口咽干燥，或心煩，頭昏，口臭，舌紅少津，脈細(xì)澀，以大便干燥，難以排出和腹無(wú)脹痛為臨床特征。
　　大腸燥結(jié)證：腹?jié)M脹痛，拒按，煩躁，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，面赤，口唇干燥，口渴，日晡發(fā)熱，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃干燥，脈滑數(shù)。以腹脹痛拒按，便秘，日晡身熱為臨床特征。
　　鑒別分析
　　大腸液虧證和大腸燥結(jié)證，同為大便秘結(jié)的病變，伴不同程度的口咽干燥、心煩、舌紅等津傷證。但因有津虧和熱盛的孰輕孰重，故癥狀各異。
　　大腸液虧證：因津液不足，大腸失于潤(rùn)滑，則大便干燥，難以排出，甚則秘結(jié)，即“無(wú)水行舟。”古人對(duì)此多有論述：“人身之中，腐化糟粕運(yùn)行腸胃者，氣也；滋養(yǎng)津液，灌溉溝瀆者，血也。產(chǎn)后氣虛而不運(yùn)，故糟粕壅滯而不行，血虛而不潤(rùn)，故溝瀆干澀而不流，大便不通乃虛秘也”(《萬(wàn)密齋家藏婦科》)。“秘結(jié)證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后，多汗或小水過(guò)多，或亡血，失血，大吐、大瀉之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧即津液之耗”(張景岳語(yǔ))，臨床常見(jiàn)于習(xí)慣性便秘和老年性便秘及產(chǎn)后便秘。陰液有濡潤(rùn)和滋養(yǎng)全身的作用，若陰液虧虛，無(wú)以上承，則口咽干燥；陰虛生內(nèi)熱，虛火內(nèi)擾心神，心神不寧，則心煩；大便多日不解，停留腹內(nèi)，濁氣不降而上攻，故頭昏而暈，口臭；舌紅少津，脈細(xì)澀皆為津虧陽(yáng)亢之象。
　　大腸燥結(jié)證：因里熱熾盛，消耗津液，燥屎內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻塞，故腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)，“假如邪已入腑，發(fā)熱轉(zhuǎn)為潮熱，致有譫語(yǔ)、燥渴、便閉、腹脹等癥。是為邪氣結(jié)聚……”(《醫(yī)學(xué)心悟》)。腸中燥熱內(nèi)盛，蒸發(fā)糟粕中水液，則燥屎更硬；臭水下趨，則為熱結(jié)旁流，利下黃水臭穢。正如《溫疫論評(píng)注》所云：“熱結(jié)旁流者，以胃家實(shí)，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利純臭水，全然無(wú)糞，日三四度，或十?dāng)?shù)度，宜大承氣湯，得結(jié)糞而利自止。服湯不得結(jié)糞，仍下利臭水及所進(jìn)湯菜，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。”《讀醫(yī)隨筆》認(rèn)為：“燥屎為津液耗虛，腸胃枯結(jié)，而屎不得下，是陽(yáng)之有余，陰之不足也?！被馃嵘瞎ィ瑲庋帐?，則面赤；陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，喜潤(rùn)而惡燥，感受熱邪則最易傷津化燥，故津液被灼，則口唇干焦，口渴，小便短赤，苔黃干燥。陽(yáng)明經(jīng)旺于日晡時(shí)(下午3~5時(shí))，邪熱犯于陽(yáng)明，陽(yáng)明經(jīng)氣盛，故日晡發(fā)熱。日晡發(fā)熱是潮熱中的一個(gè)類型，也是陽(yáng)明實(shí)熱的發(fā)熱特點(diǎn)，“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀；若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死”(《傷寒論》)。其中日晡所發(fā)潮熱，道出了燥屎已在腸中內(nèi)結(jié)的證據(jù)。舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)為里熱熾盛，血流急速的征象。
　　大腸液虧證和大腸燥結(jié)證，就其臨床癥狀而言，二者均有便秘，但前者屬陰液不足，腸道失于潤(rùn)滑，因虛而秘，故大便干結(jié)，常數(shù)日一行，為經(jīng)常性的便秘，后者因燥熱內(nèi)盛，消灼津液，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失職，因熱而秘，故大便秘結(jié)，伴有腹?jié)M脹痛、拒按的癥狀。二者均有傷津癥狀，前者僅為口咽干燥，舌紅少津，為陰虛內(nèi)熱所致；后者則為口唇干焦，口渴需飲水自救，苔黃而燥，顯然重于前者，因熱熾津傷所致。二者均有神志癥狀，前者因陰虛生內(nèi)熱，故心煩，為自我感覺(jué)的癥狀，見(jiàn)于虛熱證；后者因?qū)嵒饠_動(dòng)心神，故為煩躁，常表現(xiàn)為手足躁動(dòng)或揚(yáng)手?jǐn)S足，遠(yuǎn)離衣被，外觀(望診)即可察知，見(jiàn)于實(shí)熱證?？傊竽c液虧證和大腸燥結(jié)證，除具大便秘結(jié)的共證外，前者兼有陰液不足的征象；后者兼有燥熱內(nèi)盛的征象。大腸液虧證，一般無(wú)日晡潮熱、熱結(jié)旁流的陽(yáng)明腑實(shí)證。
　　大腸液虧證和大腸燥結(jié)證，就其病機(jī)病勢(shì)而言，前者病機(jī)為：陰液不足，腸失濡潤(rùn)，大腸傳導(dǎo)功能失常，濁氣不降而上攻。常因經(jīng)常便秘，虛坐努責(zé)，而形成痔瘡和肛裂。后者病機(jī)為：邪熱熾盛，傷津耗液，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，或邪熱與有形糟粕相搏結(jié)于腸道，氣機(jī)阻滯，熱盛傷津。若熱勢(shì)不減，漸傷津液，也可形成大腸液虧證，或火熱灼傷血絡(luò)，形成大便下血的病理轉(zhuǎn)歸，前者為虛證，后者為實(shí)證。
　　大腸液虧證和大腸燥結(jié)證，就病史病程而言，前者多在失血傷陰，或熱病傷津之后出現(xiàn)，起病緩慢，病程較長(zhǎng)；后者多在外感溫?zé)岵　肜锘療岬倪^(guò)程中出現(xiàn)，大便燥結(jié)出現(xiàn)在高熱同時(shí)或高熱之后，起病急，病程短，為新病。

（責(zé)任編輯：秋彤）