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北京大學(xué)人民醫(yī)院教授 孫寧玲
    在心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展過程中，血壓的持續(xù)增高是一種最重要的原因。研究顯示，收縮壓每增加5mmHg，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就升高46%，心肌梗死事件的發(fā)生幾率則會上升14%。
    器官損害的程度與血壓水平
    及血壓波動直接相關(guān)
    從東、西方人群流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血壓水平不論是收縮壓還是舒張壓，都在相當(dāng)大的測值范圍內(nèi)與中風(fēng)的危險(xiǎn)性有連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。在中年人為主的人群中，舒張壓長期降低5mmHg，可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低35%至40%；另一國際研究顯示，舒張壓降低至83mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)可以降低31%，并且不存在舒張的低限水平。但隨著年齡的增高，收縮血壓的水平與腦出血和腦梗塞都有正相關(guān)關(guān)系。
    急性及慢性應(yīng)激對血壓及血壓波動性會產(chǎn)生影響，應(yīng)激會造成血壓異常波動，將對靶器官產(chǎn)生影響。臨床流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激可使冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危險(xiǎn)增高，這與血壓水平有密切聯(lián)系。這種相關(guān)的強(qiáng)度約為中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二。已發(fā)現(xiàn)心力衰竭的危險(xiǎn)與腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)，但這些關(guān)系的強(qiáng)度還不像中風(fēng)和冠心病那樣明顯，但有高血壓病史的患者，心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍。高血壓患者降低血壓是可以明顯獲益的。鑒于上述的心腦腎的終末疾病均與高血壓有關(guān)，因此合理、有效地進(jìn)行血壓的控制應(yīng)作為心、腦、腎、血管疾病治療的基礎(chǔ)。
    器官損害與高血壓患者
    不同的血壓類型相關(guān)
    人們長期以診室血壓作為診斷血壓水平的標(biāo)準(zhǔn)，但單純的診室血壓測量不能識別出那些“隱形”高血壓患者（診室血壓<140/90mmHg；動態(tài)血壓>135/85mmHg）及“白大衣”高血壓（診室血壓BP≥140/90mmHg;動態(tài)血壓<135/85mmHg）患者，同時(shí)不能判斷出那些非杓型高血壓患者（夜間血壓下降不足白晝血壓的5%），對凌晨血壓增高的患者也分析不足。
    然而不論是隱性高血壓還是非杓型高血壓或凌晨高血壓，多具有發(fā)生心血管事件更多的風(fēng)險(xiǎn)。很多研究提示，夜間血壓增高有更多左室肥厚的發(fā)生，凌晨升高更容易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死及腦卒中。有一篇來自日本的研究報(bào)道，采用不同的測量方法進(jìn)行10年追蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心血管死亡及卒中發(fā)生的復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。從而提示，高血壓的診斷應(yīng)當(dāng)將診室血壓與動態(tài)血壓結(jié)合，這樣才不至于遺漏一些高危的高血壓患者的診斷。特別在那些有靶器官損害的患者中，進(jìn)行24小時(shí)的血壓測量，更有利于及時(shí)而有目的地采用合適藥物糾正器官損害。   
    降壓藥物對不同器官
    起到保護(hù)作用有所不同
    降壓對器官的改善效果均是在血壓充分降低的基礎(chǔ)上所達(dá)到的。血壓波動是產(chǎn)生器官損害的重要原因，緩和降壓使血壓達(dá)標(biāo)是降低心腦血管事件的關(guān)鍵。因此應(yīng)當(dāng)關(guān)注這樣一種重大問題，即：如何使血壓波動減少、使血壓達(dá)標(biāo)。目前已知的降壓藥物不論是CCB、利尿劑還是ACEI、ARB及β受體阻滯劑，單藥有效性都不足以達(dá)到60%，在高危的高血壓患者中達(dá)標(biāo)率更低，對此，合理的優(yōu)化聯(lián)合治療方案的選擇對那些高危的患者更有意義。權(quán)威研究證實(shí)，CCB（氨氯地平）+ACEI（雅施達(dá)）聯(lián)合治療比利尿劑（卞氟噻嗪）+β受體阻滯劑（阿替洛爾）聯(lián)合治療，可使血壓進(jìn)一步降低2.7/1.9mmHg，臨床終點(diǎn)事件的降低在優(yōu)化聯(lián)合治療組顯示了最佳的優(yōu)勢。
    減少腦卒中
    從平穩(wěn)降壓中獲益
    世界衛(wèi)生組織高血壓治療指南提出：收縮壓下降10mmHg、舒張壓下降5mmHg，10年內(nèi)對于極高危的高血壓患者可使心腦血管事件的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降10個(gè)百分點(diǎn)。在5個(gè)老年抗高血壓的薈萃分析中，對124843例老年高血壓患者進(jìn)行降壓治療，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)收縮壓降低12至14mmHg，舒張壓下降5至6mmHg，使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降34%。而國際高血壓患者采用硝苯地平控釋片（拜新同）30至60mg/d治療4年，由于緩慢降壓，血壓從治療前177/99mmHg降至4年后的138/82mmHg，并使心腦血管事件的發(fā)生率降低50%。降壓藥物聯(lián)合的原則應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)協(xié)同降壓，使降壓幅度增加，同時(shí)聯(lián)合降壓的不良反應(yīng)不增加或者減少，這稱之為合理的降壓聯(lián)合。
    貼士
    建議：
    用抗高血壓藥物
    減少腦卒中
    （1） 對有危險(xiǎn)因素的高血壓患者應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓，選擇初始降壓藥物時(shí)，應(yīng)關(guān)注血壓下降的平穩(wěn)性及有效性，此藥不應(yīng)當(dāng)增加危險(xiǎn)因素；
    （2） 對已有靶器官損害的高血壓患者，選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)考慮此藥物可以逆轉(zhuǎn)靶器官的損害；
    （3） 對已有相關(guān)的臨床疾病的高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)具有可以改善相關(guān)臨床疾病的適應(yīng)證；
    （4） 降壓藥物不僅具有血壓控制的特點(diǎn)，還有降壓以外的可能器官保護(hù)作用，但應(yīng)當(dāng)充分考慮血壓的達(dá)標(biāo)及減少血壓波動的特點(diǎn)；
    （5） 降壓藥物合理的優(yōu)化聯(lián)合應(yīng)用，既可以使血壓達(dá)到靶目標(biāo)水平，又可能更好地改善危險(xiǎn)因素、逆轉(zhuǎn)器官損害，最終達(dá)到總死亡率下降的目的。

（責(zé)任編輯：秋彤）