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　　●CT的密度分辨率高出胸片20倍，一旦出現(xiàn)極細(xì)小的鈣化點(diǎn)即能發(fā)現(xiàn)
　　
　　根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的結(jié)核病分類，肺結(jié)核可分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核三類。
　　原發(fā)性肺結(jié)核：是指結(jié)核菌飛沫在空氣中被吸入的初次感染，發(fā)病率僅為10%左右。感染者如果機(jī)體抵抗力強(qiáng)，可能在數(shù)年甚至數(shù)十年內(nèi)不發(fā)生臨床結(jié)核病。此型肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童，成人和老年人少見(jiàn)。
　　血行播散性肺結(jié)核：是指進(jìn)入體內(nèi)的結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)而導(dǎo)致結(jié)核菌的全身血行播散。患者除發(fā)生肺結(jié)核外，還可能發(fā)生結(jié)核性腦膜炎、肝脾結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。
　　繼發(fā)性肺結(jié)核：是指結(jié)核菌初次感染在兒童時(shí)期，體內(nèi)的潛伏病灶可在任何年齡變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病，即結(jié)核菌進(jìn)一步繁殖復(fù)燃。多見(jiàn)于成年人，是成人肺結(jié)核最常見(jiàn)的類型。繼發(fā)性肺結(jié)核較前兩類型肺結(jié)核排菌者多，傳染性大，因而在流行病學(xué)上更具有重要性。
　　診斷肺結(jié)核，需要綜合分析臨床表現(xiàn)、痰檢及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、胸部X光片等因素。其中，痰或病理組織中檢出結(jié)核菌，是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。一些患者常常認(rèn)為，醫(yī)生通過(guò)看胸片就能診斷，其實(shí)不然。在臨床實(shí)踐中，不同疾病可以表現(xiàn)為同樣影像，醫(yī)生通過(guò)肉眼看胸片，看不到病變組織里的病原菌，有可能導(dǎo)致誤診。因此，確診肺結(jié)核，必須從痰中或標(biāo)本中查到結(jié)核菌。但是，多數(shù)患者早期無(wú)痰或痰少。如果痰中找不到結(jié)核菌，則要根據(jù)患者癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)化驗(yàn)，參考胸部X線病變的特征，并要排除其他相類似疾病。必要時(shí)，可采取診斷性抗結(jié)核治療，觀察其效果。
　　結(jié)核病的早期診斷為何這么難？因?yàn)樵诜蝺?nèi)病變很小、病變尚未液化壞死形成空洞時(shí)，痰中結(jié)核菌含量極少，結(jié)核菌產(chǎn)生的抗原量也很少，此時(shí)通過(guò)常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查很難找到證據(jù)。當(dāng)患者不愿接受有創(chuàng)檢查時(shí)，或醫(yī)生認(rèn)為有創(chuàng)檢查對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，往往需要診斷性抗結(jié)核治療，評(píng)估治療有效方能明確診斷。診斷性治療的前提是，盡可能不給患者造成藥物性損害。因此，醫(yī)生需要密切觀察和監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)。
　　幾年前，有一位老年患者診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液。積液為中量，有午后低熱。抽出的胸液多次檢查均未找到結(jié)核菌，但根據(jù)患者的臨床癥狀和體征判斷，患者的胸腔積液為結(jié)核性可能性大，醫(yī)生建議患者診斷性抗結(jié)核治療?；颊卟焕斫?，非要確診后再服抗結(jié)核藥，也不同意任何有創(chuàng)性活檢?；颊叩攘藥滋?，發(fā)熱不好轉(zhuǎn)，積液有增多趨勢(shì)。后來(lái)，患者終于同意進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。治療幾天，患者的體溫恢復(fù)正常，胸液逐漸減少。
　　臨床上，時(shí)有患者胸片“正?！?，而胸部CT顯示胸椎旁隱藏著空洞型病變。還有的患者有明顯的結(jié)核癥狀，一年內(nèi)反復(fù)胸片多次檢查均“無(wú)異?！保荒旰笮夭緾T檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，而此時(shí)胸片仍是“正?！?。
　　胸部CT的最大優(yōu)點(diǎn)是，可以發(fā)現(xiàn)普通胸片所發(fā)現(xiàn)不了的隱藏在心臟和縱隔后面的肺內(nèi)病變。如果是高分辨CT，還可發(fā)現(xiàn)早期血播性肺結(jié)核粟粒陰影。CT的密度分辨率高出胸片20倍，一旦出現(xiàn)極細(xì)小的鈣化點(diǎn)即能發(fā)現(xiàn)。CT還可較清晰顯示X線普通胸片顯示不清的縱膈氣腫等。因此，建議病人有條件應(yīng)拍胸部CT，以便及早發(fā)現(xiàn)病變及早診治。
　　（作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核科主任醫(yī)師高微微）

（責(zé)任編輯：秋彤）