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□ 張石革

　　失眠（Insomnia）是常見的癥狀，約有20%～40%的成年人不同程度地感到睡眠出現(xiàn)障礙，其中女性多于男性。失眠可能由精神障礙、情緒激動(dòng)、吸毒飲酒、呼吸障礙等造成，也可能由睡眠有關(guān)的肌痙攣、下肢不寧綜合征或藥物和環(huán)境造成。
　　失眠癥在國際睡眠障礙性疾患分類（ICSD-2）中的基本條件有：入睡困難，不能持續(xù)睡眠，或蘇醒太早，或睡眠質(zhì)量差（多夢(mèng)、易醒）；盡管有足夠的睡眠時(shí)間及合適的睡眠環(huán)境，但睡眠者在白天仍存在各種功能紊亂，如情緒失控、煩躁、疲乏、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退；影響日常工作和生活。導(dǎo)致失眠的原因多種多樣，歸納起來大致可分成3類：
　　應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變（環(huán)境、工作、飲食、家庭），破壞了人的正常生活或生物學(xué)規(guī)律；人體患有精神性或軀體性疾?。徊贿m當(dāng)?shù)乃幬镉绊懀ǔ砂a）。
　　失眠癥一般分為短暫性、短期、長期失眠。短暫性失眠多與突發(fā)癥態(tài)有關(guān)，如遇到突然的打擊或刺激，或外出和旅游改變生活環(huán)境；短期失眠與外界環(huán)境引起的緊張狀態(tài)（工作、學(xué)習(xí)、考試）有關(guān)，一般持續(xù)2～3周；長期失眠多由精神障礙所致，如嚴(yán)重的抑郁癥、精神分裂癥或藥物成癮，持續(xù)時(shí)間更長。失眠的表現(xiàn)形式有入睡困難、過早覺醒或睡眠不實(shí)，或夜間覺醒的次數(shù)過多。多數(shù)人表現(xiàn)為第一種，即從清醒狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛伏期過長，易表現(xiàn)出煩躁不安。
　　對(duì)失眠癥者辨證選藥
　　對(duì)入睡困難者首選艾司唑侖或扎來普隆，其起效快，作用時(shí)間長，保持近似生理睡眠，醒后無不適感。艾司唑侖一次1～2毫克，扎來普隆一次5～10毫克，臨睡前服用；硝西泮作用也較迅速，2小時(shí)后在血漿中達(dá)峰值，一次5～10毫克。地西泮雖較安全，但肌肉松弛的作用明顯，醒后有時(shí)感覺下肢無力，容易跌倒，口服一次5～10毫克，臨睡前服用。
　　對(duì)焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者可選用氟西泮一次15～30毫克，其起效快，作用時(shí)間長，近似生理睡眠，醒后無不適感；或選用夸西泮、三唑侖。
　　對(duì)由精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致的失眠，可選氯美扎酮，在睡前服0.2克；對(duì)由于植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致的失眠，可選用谷維素，一次20毫克，一日3次，但需連續(xù)服用數(shù)日至數(shù)月。
　　對(duì)睡眠時(shí)間短且夜間易醒、早醒者，可選夸西泮口服，一次15～30毫克，可延長總睡眠時(shí)間，減少覺醒次數(shù)。
　　對(duì)憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時(shí)，可配合抗抑郁藥阿米替林和多塞平；對(duì)常用安眠藥無效的患者，選用抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪亦可奏效。
　　對(duì)老年失眠者，10%水合氯醛糖漿仍不失一種安全、有效的藥，其起效快，無蓄積作用，醒后無明顯的宿醉現(xiàn)象，唯對(duì)胃腸黏膜的刺激性偏大，口服一次1～2克，常用其10%糖漿或合劑一次10～20毫升。
　　對(duì)服用常用安眠藥無效的患者，選用抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪亦可奏效。
　　為改善起始睡眠（難以入睡）和維持睡眠質(zhì)量（夜間覺醒或早間覺醒過早），可服唑吡坦一次10毫克或艾司佐匹克隆一次3毫克。其作為一種新型催眠藥，作用靶位新、不良反應(yīng)少，尤其無鎮(zhèn)靜和宿醉現(xiàn)象，優(yōu)勢(shì)已超越前幾類藥。
　　理清常用催眠藥藥動(dòng)學(xué)特征
　　催眠藥的類別包括：巴比妥類、溴化物類、苯二氮卓類、氨基甲酸類、褪黑素受體激動(dòng)劑和非苯二氮卓類。20世紀(jì)初，人們僅僅依靠溴化物對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用借以助眠。隨后巴比妥類藥占據(jù)了相當(dāng)長的周期，其作用于神經(jīng)組織中的突觸部分，抑制神經(jīng)節(jié)的傳遞，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒系統(tǒng)，抑制下丘腦、延髓等部位的神經(jīng)元；伴隨劑量的增加，而相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗警覺和麻醉作用，鑒于其對(duì)全腦神經(jīng)元無選擇性地抑制，對(duì)人體從輕度鎮(zhèn)靜到催眠和昏迷，甚至死亡，因而漸漸完結(jié)其作為催眠藥的歷程。
　　1957年，藥學(xué)家成功地合成氯氮卓，標(biāo)志著苯二氮卓類藥的問世，其對(duì)γ-氨基丁酸（γ-GABA）受體、受體-Cl-通道復(fù)合物等靶位的抑制，引起構(gòu)型的改變，產(chǎn)生催眠、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛等作用。迄今為止，已約有2000多種苯二氮卓類衍生物問世，在臨床廣泛應(yīng)用的不下40多種，成為20世紀(jì)中、末期臨床上應(yīng)用最廣的藥物。但在臨床長期應(yīng)用中，也漸顯露出制約其在使用上的征象，如依賴性、戒斷癥狀、白日宿醉、反跳性失眠、記憶障礙、對(duì)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能的損害等。因此，尋求作用于新靶位、選擇性強(qiáng)、作用專一的安全催眠藥成為臨床的新課題（見附表）。
　　服用催眠藥須監(jiān)護(hù)
　　催眠藥長期使用易產(chǎn)生耐藥性及依賴性，因此應(yīng)交替使用，并盡量避免長期使用一種藥物。氯美扎酮僅限定用于助眠，連續(xù)使用不得超過1周。
　　選用催眠藥時(shí)，需要了解睡眠的生理功能，失眠的程度，個(gè)體要求，尚需了解藥物起效時(shí)間的快慢、藥物維持時(shí)間的長短，并根據(jù)使用者的年齡等因素來選擇。對(duì)不易入睡者應(yīng)選用起效快、作用維持時(shí)間較短的助眠藥；對(duì)入睡不難，但睡眠不深或夜間易醒者，則選用起效慢、作用維持時(shí)間長的助眠藥。
　　地西泮的最大毒性可能與同時(shí)濫用酒精有關(guān)。在催眠藥中，氟西泮的毒性比一般藥高，三唑侖和硝西泮的毒性較低。艾司唑侖老年高血壓患者慎用；老年人應(yīng)酌情減量?？湮縻鷮?duì)老年患者、肺及肝腎功能不全者、精神病患者、多動(dòng)癥患者慎用；對(duì)妊娠及哺乳期婦女禁用。
　　服用催眠藥期間不得飲用醇類飲料，更應(yīng)避免飲酒，因酒精可加強(qiáng)這類藥物的作用。若長期用藥后應(yīng)逐漸減量，以減少失眠的復(fù)發(fā)和可能出現(xiàn)的戒斷癥狀。
　　催眠藥均會(huì)產(chǎn)生程度不同的戒斷癥狀和宿醉作用；均能進(jìn)入胎盤，分娩前給藥可能抑制新生兒的生命功能，妊娠及哺乳期婦女應(yīng)用催眠藥宜權(quán)衡利弊。青光眼、良性前列腺增生癥引起的排尿困難者不得使用催眠藥，12歲以下兒童不得使用。
　　催眠藥不宜與奮乃靜、氯丙嗪等吩噻嗪類藥物同服；不宜與苯乙肼、異唑肼等單胺氧化酶抑制劑同服。應(yīng)避免與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用；慎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑合用。與抗精神病藥、抗焦慮藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥和有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥合用，能增強(qiáng)對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用。
　　艾司佐匹克隆起效迅速，常見的不良反應(yīng)有口苦、眩暈、頭痛；偶見有記憶障礙，服藥期間禁止飲酒，后者可增加嗜睡程度，導(dǎo)致或加重頭暈。對(duì)妊娠及哺乳期婦女慎用。對(duì)伴腎功能不全者或應(yīng)用可能抑制肝酶CYP3A4活性的藥物的患者，起開始劑量可降至一日1毫克，并依據(jù)臨床狀況酌情增至一日2毫克。
　　佐匹克隆對(duì)過敏者、失代償?shù)暮粑δ懿蝗摺⒓o力患者、15歲以下兒童禁用；佐匹克隆可分泌進(jìn)入乳汁，且乳汁中藥物濃度與血漿藥物濃度相近，對(duì)哺乳期婦女不宜使用。
　　酒石酸唑吡坦對(duì)長期失眠者療程不應(yīng)超過4周。對(duì)急性酒精中毒者、梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征患者、妊娠及哺乳期婦女禁用。
　　服用催眠藥期間可降低駕駛員和機(jī)械操作者的注意力，服藥后應(yīng)注意避免駕車、操縱機(jī)器和高空作業(yè)。
　　雷美替胺（Ramelteon）為褪黑素受體激動(dòng)劑，可模擬由松果體分泌的褪黑素的生理作用，并作用于褪黑素受體的MT1、MT2亞型，用于難以入睡的患者。
　　雷美替胺對(duì)過敏者禁用。大鼠試驗(yàn)提示，劑量超過臨床最大給藥劑量197倍時(shí)，具有致畸作用，且在妊娠大鼠試驗(yàn)中，分泌至乳汁，因此，對(duì)妊娠及哺乳期婦女慎用；對(duì)中度肝功能不全者慎用。
　　服用后避免從事需要注意力集中的危險(xiǎn)工作，如駕駛、操作機(jī)械和高空作業(yè)。
　　雷美替胺可影響成人生殖激素水平，如降低睪酮水平、升高泌乳素水平，長期或間歇使用，對(duì)發(fā)育期患者的生殖軸的影響目前尚不清晰，但當(dāng)患者出現(xiàn)無法解釋的閉經(jīng)、溢乳、性欲下降或生殖系統(tǒng)異常時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)泌乳素或睪酮水平。對(duì)抑郁癥患者服用可加重抑郁癥狀，甚至出現(xiàn)自殺傾向。
　　與利福平等肝酶CYP誘導(dǎo)劑合用，可降低雷美替胺的作用。乙醇可抑制精神活動(dòng)，本品可促進(jìn)睡眠，兩者不宜同時(shí)服用。與細(xì)胞色素CYP1A2抑制劑氟伏沙明（一次100毫克，一日2次，第三天后加服本品16毫克）合用，與單獨(dú)應(yīng)用本品相比，可使本品的藥-時(shí)曲線下面積增加190倍，血漿峰濃度增加70倍?？诜颠蛞淮?00毫克，一日2次，第四天后加服本品16毫克，使本品的藥-時(shí)曲線下面積增加84%，血漿峰濃度增加36%。
　　附表.常用催眠藥的特征和劑量

（責(zé)任編輯：秋彤）