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陳陵霞

　　●在制定個性化糖化血紅蛋白控制目標(biāo)時，需要對患者的預(yù)期壽命、降糖藥治療風(fēng)險、治療獲益程度、患者承受治療能力等進(jìn)行綜合評估
　
　　高血糖嚴(yán)重威脅人類健康，體內(nèi)糖代謝紊亂可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，進(jìn)而引起脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，甚至帶來眼、腎、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的損害及其功能障礙等一系列并發(fā)癥。
　　空腹血糖和餐后血糖反映某一具體時間的血糖水平，容易受到進(jìn)食和糖代謝等相關(guān)因素影響，有時不能準(zhǔn)確反映一段時間內(nèi)的血糖控制水平。因而，評估血糖是否達(dá)標(biāo)，主要運用糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖緩慢、持續(xù)且不可逆地進(jìn)行反應(yīng)的產(chǎn)物，紅細(xì)胞的壽命一般為120天，糖化血紅蛋白可反映最近3個月的平均血糖水平。因此，醫(yī)生一般通過糖化血紅蛋白值來判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)。
　　老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該是多少？每位老年糖尿病患者目標(biāo)是否一樣？一位剛退休的60歲患者和一位腫瘤晚期90歲的臥床患者，血糖控制目標(biāo)有區(qū)別嗎？
　　1.糖化血紅蛋白小于7.5%：適用于預(yù)期生存期大于10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、有一定低血糖風(fēng)險、應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物（磺脲類）或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。
　　2.糖化血紅蛋白小于8%：適用于預(yù)期生存期大于5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、有低血糖風(fēng)險、應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。
　　3.糖化血紅蛋白小于8.5%：預(yù)期壽命小于5年、完全喪失自我管理能力等情況，糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)可以放寬至小于8.5%。同時需避免嚴(yán)重高血糖引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。
　　為什么生存期是一個重要的參考指標(biāo)呢？因為慢性高血糖引起的損害有一定的時間效應(yīng)。美國糖尿病學(xué)會推薦，在制定個性化糖化血紅蛋白控制目標(biāo)時，需要對患者的預(yù)期壽命、降糖藥治療風(fēng)險（β細(xì)胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加）、治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等進(jìn)行綜合評估。
　　根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，權(quán)衡利弊，對于預(yù)期壽命長于10年、低血糖風(fēng)險小、預(yù)計治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者，糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)以小于7%為佳。相應(yīng)空腹血糖小于7毫摩爾每升和餐后2小時血糖小于10毫摩爾每升，且需減少血糖波動，并長期保持上述血糖水平。對新診斷、相對年輕、預(yù)期生存期大于10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病、降糖治療無低血糖風(fēng)險、不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑降糖藥、治療依從性好的患者，可以考慮控制到接近正常水平。
　　什么情況被判定為有低血糖風(fēng)險呢？有低血糖風(fēng)險的因素包括老齡、糖尿病周圍神經(jīng)病變、腎功能受損、體重低、糖尿病病程較長和此前有嚴(yán)重低血糖發(fā)作等。有心血管風(fēng)險因素的患者，低血糖可使心率加快或者出現(xiàn)心率和節(jié)律波動，收縮壓升高，心肌收縮力增強(qiáng)從而增加心血管疾病風(fēng)險。這種心臟應(yīng)激增加在2型糖尿病合并冠心病的老年患者中，可使已有的動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。
　　總之，血糖控制目標(biāo)絕不是一刀切，而是因人而異，老年糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行血糖調(diào)控，實現(xiàn)個體化治療。
　　（作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科主任醫(yī)師）

（責(zé)任編輯：秋彤）