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曹旭晨 王欣

　　乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。世界癌癥研究中心公布的全球癌癥狀況最新估計(jì)資料顯示，目前全球女性乳腺癌每年新發(fā)病例達(dá)168萬，每年約有52萬名女性因乳腺癌死亡。研究發(fā)現(xiàn)，歐洲、北美及大洋洲是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國該病的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家，但發(fā)病率的上升速度卻顯著高于后者。
　　一直以來，手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段。手術(shù)一直沿著“切除盡量少的組織，達(dá)到最大治療效果”的規(guī)律，循序漸進(jìn)地發(fā)展?？v觀乳腺癌手術(shù)100多年的發(fā)展歷程，手術(shù)方式經(jīng)歷了經(jīng)典根治術(shù)（切除全部乳腺、胸大小肌及腋窩淋巴結(jié)）、改良根治術(shù)（切除全部乳腺及腋窩淋巴結(jié)，但保留胸大小?。┘氨Ｈ槭中g(shù)，在確保治療效果的前提下，逐步減少手術(shù)切除范圍，改善了患者的生存質(zhì)量。然而，在腋窩的手術(shù)處理方面，卻一直遵循著腋窩淋巴結(jié)清掃的治療理念，發(fā)展相對(duì)緩慢。
　　腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，是判斷乳腺癌預(yù)后和指導(dǎo)輔助治療選擇最重要的病理指標(biāo)。時(shí)至今日，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的最準(zhǔn)確方法。然而，該手術(shù)也是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等并發(fā)癥的主要原因。如今，隨著早期乳腺癌檢出率的提高，腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌已占新發(fā)病例的60%以上，因此，給所有患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，則僅有少部分人獲益，大部分是接受了過度治療。
　　20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)了一種微創(chuàng)、能夠高準(zhǔn)確度的檢測(cè)腋窩轉(zhuǎn)移的方法，即前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)的概念最早在1960年被提出，是指某個(gè)器官、區(qū)域組織淋巴液回流時(shí)，首先到達(dá)的第1站淋巴結(jié)，這也是大部分腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，最先受侵犯的淋巴結(jié)。通過對(duì)該淋巴結(jié)的檢出和病理檢查，可以推測(cè)整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。通俗點(diǎn)講，前哨淋巴結(jié)類似于戰(zhàn)場(chǎng)上的前沿陣地，如果前沿陣地都沒有交火，那么后方部位必定安然無恙；反之，如果前沿陣地已經(jīng)開火，那么后方部位也有可能受到波及。同理，若前哨淋巴結(jié)未被癌細(xì)胞侵犯，則推測(cè)整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)未受累，也就不必行腋窩淋巴結(jié)清掃；如果前哨淋巴結(jié)受累，則認(rèn)為整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)可能受到癌細(xì)胞侵犯，需要行整個(gè)腋窩淋巴結(jié)清掃。醫(yī)生可以通過前哨淋巴結(jié)的受累情況，決定下一步的手術(shù)范圍。
　　2015年《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》中明確指出，根據(jù)目前國內(nèi)外已有大量的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢是一項(xiàng)可以使腋窩準(zhǔn)確分期的活檢技術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢可準(zhǔn)確評(píng)估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩清掃，從而顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。NSABPB32試驗(yàn)是迄今為止入組人數(shù)最多、最具權(quán)威性的一項(xiàng)III期、多中心、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。經(jīng)過長期隨訪，前哨淋巴結(jié)活檢組與腋窩清掃組在患者生存率方面并沒有差異。
　　雖然前哨淋巴結(jié)活檢因其安全、有效、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，得到世界范圍內(nèi)的廣泛認(rèn)可，卻依然存在一些爭議和亟待解決的問題，例如前哨淋巴結(jié)假陰性問題，新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢可行問題等。但不管怎樣，隨著乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究的不斷深入，越來越多的相對(duì)禁忌證轉(zhuǎn)化為適應(yīng)癥。我國前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)雖然起步較晚，但發(fā)展迅速并取得了重要成果，相信未來會(huì)有更多患者受益于此。對(duì)于醫(yī)生來說，如何減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量，提高生存時(shí)間等，是不斷努力的目標(biāo)。
　　（作者：曹旭晨 王欣 分別系天津市腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤一科主任、副主任）

（責(zé)任編輯：秋彤）