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上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春

　　公立醫(yī)院進(jìn)入良性運(yùn)行就意味著公立醫(yī)院改革的成功，而補(bǔ)償機(jī)制改革就要找到公立醫(yī)院良性運(yùn)行的平衡點(diǎn)。
　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)療體制起源于上世紀(jì)50年代，那時(shí)這一體制沒(méi)有成為矛盾的焦點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)院為病人提供服務(wù)，收來(lái)的錢全部交給政府，支出全部由政府承擔(dān)。當(dāng)時(shí)醫(yī)院的公平性很強(qiáng)。
　　但不得不承認(rèn)，那個(gè)時(shí)代有兩個(gè)很嚴(yán)重的問(wèn)題：一是效率十分低下，浪費(fèi)比比皆是；二是醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)院服務(wù)水平與世界多數(shù)國(guó)家相比差距很大。
　　改革開(kāi)放使得醫(yī)療服務(wù)的效率大大提高，醫(yī)院及醫(yī)學(xué)的發(fā)展很快，但是政府投入有限，客觀上將醫(yī)院補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題推給了市場(chǎng)，導(dǎo)致“看病貴”問(wèn)題逐漸嚴(yán)重。這也是自然的，以15%的加成為例，如果一個(gè)菜館賣一份菜可以賺15%，那菜館是愿意賣土豆絲還是愿意賣海參是不言自明的。   
　　那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改革到底該怎么改呢？對(duì)此我結(jié)合上海的醫(yī)改，從以下方面進(jìn)行探討。
　　政府承擔(dān)責(zé)任
　　我認(rèn)為，首先政府應(yīng)該承擔(dān)起應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
　　公立醫(yī)院是政府辦的，政府給的土地不夠、給的房子不夠，醫(yī)院院長(zhǎng)向政府要，政府說(shuō)沒(méi)錢，那怎么辦？于是貸款、無(wú)序地發(fā)展，這就是我們過(guò)去走過(guò)的路。
　　新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的公益性，對(duì)此，政府應(yīng)該首先對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃。如一個(gè)地區(qū)到底有幾家醫(yī)院夠用，應(yīng)該怎么布局。在統(tǒng)一的規(guī)劃下，政府要承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)的補(bǔ)償職責(zé)。
　　以上海的改革為例，目前上海嚴(yán)格控制醫(yī)院病床床位，最近提出市內(nèi)的病床床位增長(zhǎng)要市長(zhǎng)直接批。上海市在政府批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋建設(shè)費(fèi)用上，“十五”期間醫(yī)院拿70%，政府拿30%；“十一五”期間，醫(yī)院出30%~40%，政府出60%~70%；“十二五”開(kāi)始，上海郊區(qū)政府批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基建全部由政府掏錢。今后，上海市經(jīng)政府批準(zhǔn)的醫(yī)院再也不需要為設(shè)備和基建掏錢。
　　科學(xué)核定費(fèi)用
　　現(xiàn)在，醫(yī)保預(yù)付的最大瓶頸和挑戰(zhàn)是缺少科學(xué)的總額核定方法。
　　就按病種分組付費(fèi)（DRGs）而言，德國(guó)搞了多年都不能達(dá)到100%的覆蓋，就是因?yàn)镈RGs對(duì)管理體系、管理基礎(chǔ)要求很高。
　　現(xiàn)在迫切需要解決的問(wèn)題是價(jià)格調(diào)整。我認(rèn)為，最近深圳、杭州以及北京的改革方向都是正確的——診療費(fèi)明顯提高，零加成同時(shí)實(shí)行。價(jià)格調(diào)整是必然的，調(diào)整的最大挑戰(zhàn)是讓公眾認(rèn)可，讓老百姓認(rèn)同的一個(gè)很重要的問(wèn)題便是醫(yī)保支付比。價(jià)格調(diào)整，醫(yī)保部門應(yīng)該是能夠認(rèn)可的，在醫(yī)保支付的情況下，零加成與診療費(fèi)增加，病人的個(gè)人比例絕對(duì)不能增加，這是先決條件。然后要嚴(yán)格監(jiān)管。人們最怕的就是診療費(fèi)上去了，藥費(fèi)下不來(lái)，總費(fèi)用下不來(lái)。
　　改革收入機(jī)制
　　另外，如果對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資和獎(jiǎng)金制度不加以改革的話，補(bǔ)償機(jī)制改革不會(huì)成功。工資總額核定是必然的，而用什么辦法核定是工資總額核定的最大挑戰(zhàn)。
　　如果按人均收入核定績(jī)效工資一定是沒(méi)有績(jī)效，因?yàn)楦啥喔缮僖粋€(gè)樣，干好干壞一個(gè)樣。怎么辦？醫(yī)改方案有明確的表述，按崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行工資總額核定。意思是足夠的服務(wù)量，老百姓滿意，績(jī)效考核有足夠的分?jǐn)?shù)，才能獲得應(yīng)有的績(jī)效工資。
　　上海的醫(yī)院從今年開(kāi)始做了兩項(xiàng)工作：一是全面預(yù)算。一個(gè)醫(yī)院用多少錢是要進(jìn)入預(yù)算的，預(yù)算外的錢是不能用的。二是工資總額核定，上海對(duì)所有的醫(yī)院進(jìn)行了績(jī)效考核，績(jī)效考核的分?jǐn)?shù)與工資總額核定有關(guān)，并不是干多干少一個(gè)樣，而是用最少的人、最少的成本獲取更大的社會(huì)效益，獲得應(yīng)有的且更多的補(bǔ)償。
　　綜上，我認(rèn)為，應(yīng)該在政府規(guī)劃下，進(jìn)行以基建設(shè)備為主的政府投資和醫(yī)保預(yù)付，再加上工資總額核定的一個(gè)整體的補(bǔ)償機(jī)制改革。任何一個(gè)偏廢都會(huì)導(dǎo)致改革的失敗，只有幾方面整體來(lái)做才能達(dá)到目標(biāo)。

（責(zé)任編輯：秋彤）