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中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬

　　目前，在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中，藥占比超過40%，但是我一直認(rèn)為用藥占比這個數(shù)據(jù)來反映以藥補(bǔ)醫(yī)的程度，或者反映過度用藥的程度不太準(zhǔn)確。我喜歡用另外一個數(shù)據(jù)，就是藥品費(fèi)用占GDP的比重。
　　從全世界來看，其實(shí)中國總體醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重并不高。按照2011年的統(tǒng)計，我們整個醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重也不到5%，但是我們的藥品費(fèi)用占GDP的2.2%。當(dāng)然這個數(shù)據(jù)有爭議——我們的藥品零售到底有多大，大醫(yī)院賣了多少藥、藥店賣了多少藥、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣了多少藥，現(xiàn)在并沒有一個很權(quán)威的公認(rèn)的數(shù)據(jù)。根據(jù)我的分析估算，這個數(shù)字大約為1萬億元。
　　我們的藥品費(fèi)用占GDP的2.2%，而全世界其他國家很少有這么高的占比，由此可以看出，我們的確是在以藥補(bǔ)醫(yī)。之所以會出現(xiàn)以藥補(bǔ)醫(yī)，最直接的原因就是我們把醫(yī)療服務(wù)的價格定低了，根源在體制弊端。但我想說的是，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，不是簡單地提高醫(yī)療服務(wù)價格，必須配套以公立醫(yī)院其他的改革。
　　新舊體制矛盾突出
　　計劃經(jīng)濟(jì)體制下我們把醫(yī)療服務(wù)價格定得很低，當(dāng)時醫(yī)院賣藥可以賺15%。在今天的市場經(jīng)濟(jì)體制下，我們?nèi)詧猿至诉@個定價模式，而這個定價模式之所以堅持下來，是因為我們?nèi)匀槐３止⒄冀^對主導(dǎo)地位的醫(yī)療服務(wù)供給格局。雖然公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的一半，但卻掌握著約90%的病床和醫(yī)務(wù)人員。政府對這樣具有國有事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，就包括醫(yī)療服務(wù)價格控制。
　　我們現(xiàn)在是市場經(jīng)濟(jì)體制了，市場化的人力資源機(jī)制是講究人力資源的定價由市場來定的。因此我們面臨著這樣一個矛盾：一方面我們的人力資源市場已經(jīng)開始高度市場化了，但另一方面我們的公立醫(yī)院在收入分配上仍要維持過去的行政分配的體制。一個主任醫(yī)師的工資單上的月收入就4000~5000元，實(shí)際上我們都知道，醫(yī)生的收入遠(yuǎn)不止這么多——市場化的人力資源配置機(jī)制，已經(jīng)給醫(yī)生定了一個市場化的價格。事實(shí)上我們也在按照和市場化的價格差不多的價格，讓醫(yī)生獲得工資卡之外的其他一些收入，這在醫(yī)院內(nèi)部大致是默認(rèn)的，比如說紅包和回扣。
　　一個研究機(jī)構(gòu)去年通過一個課題研究認(rèn)為，以財政發(fā)工資的話，中國的醫(yī)生如果平均收入能夠在人均GDP的3.5~4倍就是一個合適的收入。我查了一下資料，英國的全科醫(yī)生收入大約是英國人均GDP的4.8倍，所以上述研究機(jī)構(gòu)的說法應(yīng)該比較合理。按照北京的人均GDP算，也就是32萬元，但問題是一旦給醫(yī)生發(fā)32萬元，問題就來了，給老師發(fā)多少錢？給軍人發(fā)多少錢？給公務(wù)員發(fā)多少錢？
　　英國也罷、美國也罷，這些國家給醫(yī)生的工資，依據(jù)的是市場價格決定機(jī)制，其中美國最典型。我這里以美國的退伍軍人醫(yī)院為例，這是家公立醫(yī)院，其經(jīng)費(fèi)92%來自于財政，作為準(zhǔn)公務(wù)員的醫(yī)生拿的也基本上是固定工資，但是他的標(biāo)準(zhǔn)很簡單，或者說政府確定醫(yī)生拿多少錢的標(biāo)準(zhǔn)很簡單，即市場上的醫(yī)生拿多少錢，政府就按照這個標(biāo)準(zhǔn)給退伍軍人醫(yī)院的醫(yī)生定相應(yīng)的工資。市場上醫(yī)生年薪能拿到50萬美元，退伍軍人醫(yī)院的醫(yī)生就能拿到約40萬美元，錢是少了20%，但是只要不犯重大錯誤就不會被解聘，公立醫(yī)院的工作相對簡單一點(diǎn)，因此收入低20%，工作量也少20%。在這種情況下教師也罷、軍人也罷、公務(wù)員也罷，都可以去和政府討價還價，而政府也很容易答復(fù)他們：你們到市場上去轉(zhuǎn)一圈，你在市場上如果能掙40萬，我就給你支付40萬，教師、軍人對此也無話可說。但我們現(xiàn)在不能，因為我們沒有一個市場確定的標(biāo)準(zhǔn)。
　　改革需要全面推進(jìn)
　　“十二五”醫(yī)改規(guī)劃明確開始三個方向的改革試點(diǎn)：即醫(yī)藥分開，取消藥品加成；提高醫(yī)療服務(wù)價格；醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革。
　　取消以藥補(bǔ)醫(yī)，醫(yī)藥分開，醫(yī)院的收入不主要來自于藥，甚至不來自于藥，而來自于醫(yī)療服務(wù)收入，也包括醫(yī)保付費(fèi)，這看似簡單，但實(shí)施起來會遇到很多問題：公立醫(yī)院內(nèi)部收入分配能否突破現(xiàn)行人事和財務(wù)制度規(guī)定；進(jìn)一步，公立醫(yī)院是否應(yīng)該獲得用人和收入分配自主權(quán)；另外，如何形成符合市場經(jīng)濟(jì)體制要求的公立醫(yī)院管理層選拔任命機(jī)制和激勵約束機(jī)制，如何建立和完善公立醫(yī)院法人治理機(jī)制。
　　我們知道，醫(yī)院藥品收入絕不只那15%，下面還約有30%（包括回扣、紅包等），那30%承擔(dān)了養(yǎng)醫(yī)的功能，表面上我們維持了國有事業(yè)單位統(tǒng)一的收入分配體制，但如果我們把15%的養(yǎng)醫(yī)費(fèi)用取消了，就如某試點(diǎn)醫(yī)院，取消藥品加成后，通過醫(yī)療服務(wù)價格上漲的辦法獲得補(bǔ)償，賣藥的錢少收了1.3億元，掛號費(fèi)由5元漲到42元，那么醫(yī)療服務(wù)收入就多了37元，總體算下來醫(yī)療服務(wù)收入多了1.3億元（北京的說法叫收入平移），醫(yī)院總的收入沒有變化，所以說醫(yī)院應(yīng)該沒有意見，老百姓的負(fù)擔(dān)也沒有變化，也應(yīng)該沒有意見，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)沒有變化，醫(yī)保部門也應(yīng)該沒有意見。但是下面的麻煩就來了，我們知道15%不是養(yǎng)醫(yī)的大頭，如果我們通過提高醫(yī)療服務(wù)價格，把暗的30%也擠出來的話，醫(yī)院的暗收入就會減少，而明的醫(yī)療服務(wù)的收入對醫(yī)院來說是一個凈收益，如掛號費(fèi)漲37元醫(yī)院就凈賺37元，關(guān)鍵是這37元怎么分？我們知道，我們的國有事業(yè)單位財務(wù)制度規(guī)定，收支結(jié)余用于個人分配的不能超過30%，甚至還不到30%。也就是說醫(yī)療服務(wù)價格上漲，帶來的醫(yī)院收入增加，并不能明確地用作醫(yī)生透明化的獎金，否則就違規(guī)了，而且這條規(guī)定不容易取消，因為一旦取消了，國有事業(yè)單位的一系列問題都會冒出來。
　　醫(yī)保付費(fèi)也是一樣，按照總額預(yù)付也罷，按照人頭付費(fèi)DRGs也罷，或者說簡單地按照單病種付費(fèi)也罷，我們希望的是什么，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了很強(qiáng)的控制成本的動力。如果總額預(yù)付是1億元，醫(yī)院由于成本控制得很好，只花了6000萬元，那么結(jié)余的4000萬元就應(yīng)該全部留給醫(yī)院，但這4000萬元的結(jié)余來自于醫(yī)生和醫(yī)院的共同努力，這4000萬元醫(yī)生能不能分？按現(xiàn)行規(guī)定只能分不到30%，也就是說最多只能分1200萬元，在這個情況下醫(yī)生又有多大的積極性，愿意降低成本？
　　因此說，醫(yī)藥分開，或者說取消以藥補(bǔ)醫(yī)不是一個簡單的問題，我們要想廢除以藥補(bǔ)醫(yī)，把藥上的錢轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務(wù)上來，不管是醫(yī)保來付還是患者自付，都涉及到收入分配制度、涉及到人事制度，也涉及到醫(yī)院院長的自主權(quán)、院長的任命體制，而不僅僅是一個提高醫(yī)療服務(wù)價格，或者說由過去的按項目付費(fèi)改成打包付費(fèi)的問題。因此，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，必須配套以公立醫(yī)院其他的改革，如人事制度、收入分配制度改革等。

（責(zé)任編輯：秋彤）