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趙 琨

　　國(guó)際上，無(wú)論是全民醫(yī)保還是社會(huì)醫(yī)保體系國(guó)家，門(mén)診與住院是分離的。如果我國(guó)“三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院未來(lái)不設(shè)門(mén)診”這一措施能夠落地，將為構(gòu)建具有分級(jí)診療功能的醫(yī)療服務(wù)體系邁出實(shí)質(zhì)性的一步。
　　幾個(gè)必要的前置條件
　　要讓大醫(yī)院愿意“放棄”普通門(mén)診服務(wù)，幾個(gè)必要的前置條件不能忽視：
　　第一，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須差異化。依據(jù)三級(jí)醫(yī)院提供的疑難雜癥診療復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和攻克難關(guān)等級(jí)等因素制訂能夠覆蓋優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成本的服務(wù)價(jià)格，并建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；同時(shí)要切實(shí)改革三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，不應(yīng)將其視同一般事業(yè)單位薪酬標(biāo)準(zhǔn)。
　　第二，基層醫(yī)療服務(wù)能力必須顯著提升。繼續(xù)強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)教育和規(guī)范培訓(xùn)，動(dòng)員三級(jí)醫(yī)院相對(duì)剩余的醫(yī)療資源組成全科團(tuán)隊(duì)，下沉基層，利用醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)展基層首診服務(wù)，快速有效地補(bǔ)充和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)病人流向基層就診。
　　第三，轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)及流程必須科學(xué)。根據(jù)疾病診治規(guī)律制訂完備科學(xué)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程，特別是重大疾病如腫瘤、心腦血管急性事件的診治，應(yīng)建立專(zhuān)項(xiàng)通道。
　　第四，急診服務(wù)體系與管理必須完善。根據(jù)人群規(guī)模和疾病譜，規(guī)劃急診服務(wù)體系，明確急診服務(wù)體系功能和定位，制訂嚴(yán)格的急診診治標(biāo)準(zhǔn)和流程，并以法規(guī)形成固化，避免普通門(mén)診病人急診轉(zhuǎn)移。
　　第五，通過(guò)立法的方式確定基層首診等一系列制度。
　　構(gòu)建可持續(xù)的分級(jí)診療體系
　　對(duì)分級(jí)診療而言，其模式的建構(gòu)是對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)形成的政府辦醫(yī)和管醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)、病人就醫(yī)行為的干預(yù)，這將是龐大、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須同步實(shí)施綜合干預(yù)。一個(gè)可持續(xù)的分級(jí)診療服務(wù)體系應(yīng)是大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、病人愿意去。
　　首先，要想大醫(yī)院愿意放，兩個(gè)改革措施需同步推進(jìn)。一是改革政府性投入和支付方式。目前，政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償大部分是通過(guò)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)，在財(cái)政對(duì)三級(jí)醫(yī)院直接補(bǔ)償不足其業(yè)務(wù)支出10%的情形下，再大幅度地增加財(cái)政直接補(bǔ)償，也難以扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)。必須認(rèn)真落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，整合政府性投入，改革補(bǔ)償方式，建立以分級(jí)診療為導(dǎo)向的支付方式，推動(dòng)分級(jí)診療模式的實(shí)現(xiàn)。二是改革當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，建立有助于分級(jí)診療的單獨(dú)勞務(wù)技術(shù)定價(jià)核算體系。醫(yī)保應(yīng)建立以技術(shù)勞務(wù)價(jià)格為基準(zhǔn)的病種打包付費(fèi)機(jī)制。在總額預(yù)算下，以臨床路徑管理為質(zhì)量保障，由醫(yī)生進(jìn)行費(fèi)用控制。
　　其次，要想基層愿意接，兩個(gè)經(jīng)濟(jì)措施必須到位。一是設(shè)立財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，引導(dǎo)基層“管住”病人。取消基層按人頭補(bǔ)助方式，實(shí)行以“量”掛鉤補(bǔ)助，有助于引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)管理好轄區(qū)內(nèi)病人，將常慢多病人留在基層管理。二是淡化基層收支兩條線(xiàn)，拉大績(jī)效工資差。平均主義大鍋飯是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代低效率、養(yǎng)懶人的做法，不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。實(shí)行醫(yī)療收入結(jié)余激勵(lì)機(jī)制，拉大績(jī)效工資差，突顯激勵(lì)機(jī)制調(diào)整作用，激發(fā)基層接收下轉(zhuǎn)病人意愿，成為大醫(yī)院的接續(xù)和出口。
　　最后，要想病人愿意去，幾個(gè)保障措施要同步實(shí)施。一是鼓勵(lì)大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生坐診基層。二是正確宣傳“基層首診”內(nèi)涵?；鶎邮自\也含分診之意，既有基層檢驗(yàn)檢查又有上級(jí)醫(yī)院診斷確診，既可病人就診基層又能遠(yuǎn)程會(huì)診診斷。正確宣傳基層首診內(nèi)涵，避免行政強(qiáng)行干預(yù)，正確引導(dǎo)和疏導(dǎo)病人基層首診。三是完善醫(yī)保現(xiàn)行管理方式，實(shí)行保費(fèi)精細(xì)化管理，拉大機(jī)構(gòu)間報(bào)銷(xiāo)比例差距，保障分級(jí)診療工作順利實(shí)施。試行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例差距擴(kuò)大為40%，并設(shè)立疑難雜癥病種二次報(bào)銷(xiāo)政策。拉開(kāi)報(bào)銷(xiāo)檔次，通過(guò)支付約束機(jī)制引導(dǎo)病人有序就醫(yī)。
　　后續(xù)管理措施要跟上
　　實(shí)行機(jī)構(gòu)差異化考核，促進(jìn)行醫(yī)行為到位。對(duì)大醫(yī)院實(shí)行“高精尖”管理?？己似湟呻y雜癥救治能力和比例、高精尖技術(shù)和前沿科研掌握能力等，引導(dǎo)大醫(yī)院舍得放下基層能夠診治的病人。對(duì)二級(jí)醫(yī)院實(shí)行“常慢多”管理，考核其對(duì)“常慢多”病急性期救治和疑難雜癥病人穩(wěn)定期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“服務(wù)量”管理，考核其門(mén)診首診病人數(shù)量和慢性病人管理數(shù)量和質(zhì)量等，實(shí)行“按量考核”，激勵(lì)基層多收治病人。
　　強(qiáng)化基層診治能力，使基層接得住病人。為實(shí)現(xiàn)基層首診和上下聯(lián)動(dòng)，建立分工協(xié)作體，設(shè)立大醫(yī)院基層部，以醫(yī)院聘人基層使用的方式吸引人才，同時(shí)打通專(zhuān)科和全科的流動(dòng)。
　　利用政策引導(dǎo)，使病人樂(lè)意去基層。除了設(shè)計(jì)專(zhuān)科坐診基層、打通基本藥物目錄、提升報(bào)銷(xiāo)比例政策外，要建立惠民服務(wù)政策,如家庭簽約服務(wù)、健康管理、家庭病床管理和老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)等，以吸引慢性病人和老年人回歸基層接受治療和管理。（作者系國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)與技術(shù)評(píng)估室主任）

（責(zé)任編輯：秋彤）