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本報記者 金振婭

CFP

    一方面是常見病、多發(fā)病患者不愿去基層醫(yī)院，另一方面是疑難重癥病人在大醫(yī)院一號難求，這個因無序就診加劇的“看病難”怎么解？
    這些問題早已進(jìn)入綜合醫(yī)改決策者的視線。近日，國辦出臺《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，明確將“推動建立分級診療制度”作為城市公立醫(yī)院綜合改革的七項重點工作之一。
    在我國，分級診療并非新鮮事，20世紀(jì)80年代前曾依靠公費醫(yī)療制度強制實行分級診療，此后隨著公費醫(yī)療的逐步取消，患者就診陷入一種“無序”狀態(tài)。
    基層首診：分級診療的重要起點
    分級診療是什么概念？通俗了說，就是按照患者疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，讓不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同程度的治療，一般的常見病、多見病在基層醫(yī)院解決，大病、疑難病再到?？漆t(yī)院。
    這樣做的意義在哪兒？正像國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人毛群安多次講過的：“在于推動實現(xiàn)基層醫(yī)院和大醫(yī)院的不同功能定位，科學(xué)、合理地分流患者，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化。而并不像有些患者想的，以為會限制自由選擇醫(yī)療機構(gòu)?！?br />     看高血壓或感冒完全可以直接到基層醫(yī)院就診。而大醫(yī)院少一些人滿為患，專家才能集中精力和時間診斷疑難雜癥。一位專家表示，老百姓如果理解這一點，都能根據(jù)自己的情況選擇去不同層級的醫(yī)療機構(gòu)就診，無序真的變成了有序，自己的就醫(yī)感受也會好得多。
    “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”是分級診療的四個方面，“其中，基層首診是重要起點，有了這個按鈕，醫(yī)療資源才能流動起來?！眹倚l(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝說。
    從目前各地的探索來看，“基層首診”一直是制約分級診療的瓶頸。
    基層醫(yī)院：患者考量的主要是醫(yī)生
    北京市朝陽區(qū)安貞街道安華里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一位負(fù)責(zé)人向記者講起一個接診病例：
    “一位居民因感冒來社區(qū)中心就診，醫(yī)生經(jīng)診斷懷疑她有突發(fā)腦血管疾病的可能性，立即通過和中日醫(yī)院建立的雙向轉(zhuǎn)診通道，將患者轉(zhuǎn)至該院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步診斷。經(jīng)過腦核磁共振檢查，她被確診為腦梗死，專家建議立刻收院治療。但她要求回社區(qū)治療，因為離家近方便家人照顧。一個多月來，每周都有中日醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的專家來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心查房，她恢復(fù)得很好?！?br />     這位負(fù)責(zé)人解釋說，以前患者對社區(qū)醫(yī)生不放心，現(xiàn)在有大醫(yī)院專家直接指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生，“有什么不放心的？何況又方便?！?br />     “患者去醫(yī)院看病主要考量的是醫(yī)生，如果不能有效縮小基層醫(yī)療與大醫(yī)院在技術(shù)水平上的差異，分級診療就很難落實?！比嗣翊髮W(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰指出。
    優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，好醫(yī)生從哪兒來？除了通過全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和簽約以外，“最快的辦法是讓大型公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源直接‘下沉’，讓高水平的醫(yī)生直接指導(dǎo)、參與基層醫(yī)院的診療?！泵喊舱f。
    北京市朝陽區(qū)是分級診療實踐探索的地區(qū)之一，借助大、中、小醫(yī)院縱向組成的醫(yī)聯(lián)體初步構(gòu)建了分級診療、急慢分治和雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。該區(qū)衛(wèi)計委副主任楊樺介紹，“我們采用重點?？茖诜龀帧⒕G色通道、遠(yuǎn)程會診、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、雙考核雙評價等方式，來確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的‘下沉’”。
    據(jù)了解，北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體已實現(xiàn)了對轄區(qū)居民服務(wù)的全覆蓋。而在北京，已經(jīng)建成醫(yī)聯(lián)體30余個，這在一定程度上提高了基層的診療能力。
    大醫(yī)院：下轉(zhuǎn)患者需要制度支撐
    “雙向轉(zhuǎn)診”是分級診療必要通道。據(jù)了解，從雙向轉(zhuǎn)診開展的情況來看，基層上轉(zhuǎn)患者比較多，大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者較難，這也是制約分級診療的又一個瓶頸。
    “大醫(yī)院的運轉(zhuǎn)需要靠門診收入來支撐。由于財政投入少、醫(yī)療服務(wù)定價不合理等原因，公立醫(yī)院缺乏合理的補償機制，運行機制帶有明顯的趨利性?！蓖趸⒎宸治觯瑧?yīng)采取激勵措施引導(dǎo)大醫(yī)院主動把患者往下放。他認(rèn)為福建省廈門市的“三師共管”模式不失為一種機制探索。
    據(jù)廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹介紹，廈門三級醫(yī)院的門診構(gòu)成中曾有80%的人是諸如高血壓和糖尿病之類的慢性病，其中又有30%患者因為社區(qū)藥品不齊全去大醫(yī)院開藥的，自然增加了大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。他們把這部分患者放到社區(qū)統(tǒng)一管理，允許社區(qū)和大醫(yī)院享有同樣的高血壓和糖尿病相關(guān)藥品的采購權(quán)，解決患者的開藥問題。并組成由大醫(yī)院的專科醫(yī)師、社區(qū)的全科醫(yī)師和健康管理師組成的“三師”團(tuán)隊，共同為病人服務(wù)。
    “更關(guān)鍵的是，我們把每個團(tuán)隊的?？漆t(yī)師‘下沉’的病例數(shù)以及服務(wù)質(zhì)量納入到對大醫(yī)院的補貼和考核中，以此來引導(dǎo)大醫(yī)院主動把慢病患者‘下沉’到基層?！睏钍逵斫榻B，目前廈門有58個“三師”團(tuán)隊，服務(wù)人群達(dá)2萬人，這種模式他們會繼續(xù)推進(jìn)，以服務(wù)更多慢病患者。
    “為了讓大醫(yī)院回歸學(xué)術(shù)和診治疑難雜癥的定位，我們?nèi)∠酥鞍凑臻T診量來補貼大醫(yī)院的政策，改為根據(jù)急診數(shù)量、ICU病例數(shù)、搶救病人數(shù)和住院病人數(shù)這四個指標(biāo)對醫(yī)院進(jìn)行補貼?！睏钍逵斫榻B。
    北京、廈門并不是在孤軍奮戰(zhàn)。目前已陸續(xù)有上海、青海等十余個省份在分級診療探索中取得了實效?！跋Ｍ?017年能初步實現(xiàn)三級醫(yī)療資源‘下沉’，解決好大醫(yī)院人滿為患的問題?！苯寡泡x說。

（責(zé)任編輯：秋彤）