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——基層醫(yī)療服務(wù)改革的“德勝樣本”

本報(bào)記者 陳海波

4月1日，安徽省亳州市人民醫(yī)院門(mén)診藥房，患者家屬正在取藥。資料圖片

    韓琤琤很忙。在過(guò)去的一整年，她接待了350位來(lái)訪的“客人”。她所在的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)療屆爭(zhēng)相考察“取經(jīng)”的對(duì)象。
    在國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，深化城市公立醫(yī)院綜合改革要堅(jiān)持的“三個(gè)原則”之一，就是堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)原則，強(qiáng)化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，避免形成改革的疊加效應(yīng)。
    那些絡(luò)繹不絕到“德勝”的“取經(jīng)者”要看的就是上述問(wèn)題的解決之道。但解決問(wèn)題的過(guò)程比想象的要難得多。
    缺乏聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系
    北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱德勝衛(wèi)生中心）位于北二環(huán)德勝門(mén)附近，韓琤琤是這里的主任。中心向轄區(qū)內(nèi)12萬(wàn)人提供醫(yī)療服務(wù)，但這并不意味著12萬(wàn)人都愿意接受他們提供的服務(wù)。特別是7年前。
    “德勝社區(qū)附近分布著很多像北京大學(xué)人民醫(yī)院那樣的三甲醫(yī)院，那時(shí)社區(qū)居民都去這些大醫(yī)院看病，很少來(lái)社區(qū)衛(wèi)生中心?！表n琤琤回憶。
    多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系一直強(qiáng)調(diào)“急慢分治”，將慢性病防治以及疾病預(yù)防和康復(fù)等基本醫(yī)療服務(wù)放在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但現(xiàn)實(shí)與理想相差甚遠(yuǎn)。
    北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心孟慶躍教授說(shuō)起農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能日漸弱化的情況很無(wú)奈。他認(rèn)為基層和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在功能錯(cuò)位，“我們所面臨的主要健康問(wèn)題是慢病，慢病防治需要一個(gè)連續(xù)的、相互協(xié)調(diào)的、以基層服務(wù)為基礎(chǔ)的體系?！?br />     德勝衛(wèi)生中心在過(guò)去七年所經(jīng)歷的變化，是對(duì)孟慶躍這番話的“注解”。德勝社區(qū)居民中60歲以上者超過(guò)20%，逾40%患有各類慢性病。以前，這些慢性病老人遇病就往大醫(yī)院跑，甚至開(kāi)藥也是。而今天，他們會(huì)先想到的是社區(qū)衛(wèi)生中心。
    “醫(yī)療共同體”初嘗勝果
    5月15日上午，多年深受糖尿病之苦的張麗萍（化名）并沒(méi)有像往常那樣，早早地出門(mén)等公交車(chē)，去3公里外的一家三級(jí)醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)。她邁著碎步，走進(jìn)社區(qū)里的德勝衛(wèi)生服務(wù)中心，直奔醫(yī)生高鳳娟。
    “我想開(kāi)點(diǎn)藥，這是醫(yī)院的方子。”張麗萍告訴高鳳娟，她以前常往大醫(yī)院跑，反復(fù)換藥，但血糖始終下不來(lái)。
    高鳳娟并沒(méi)有急著開(kāi)藥。這位社區(qū)全科醫(yī)生開(kāi)始和張麗萍聊天，聊她的生活習(xí)慣和用藥方式。接著，她讓護(hù)士給張麗萍制訂了一個(gè)三餐菜譜和鍛煉計(jì)劃，然后撥通了北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科大夫的電話，商討治療方案，并給張麗萍預(yù)約了北京大學(xué)人民醫(yī)院的專家號(hào)。
    張麗萍很驚訝：以前去大醫(yī)院看病，必須起早摸黑地去醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，沒(méi)想到現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院就能看上專家。更讓她驚訝的是，社區(qū)醫(yī)生能做的不僅僅是照方抓藥。
    “和大醫(yī)院的醫(yī)生相比，社區(qū)全科醫(yī)生有更多的時(shí)間去了解、分析病人的生活方式。除了關(guān)心疾病本身，我們還會(huì)關(guān)心病人的職業(yè)和生活習(xí)慣，從而更準(zhǔn)確的評(píng)估高危因素?！备啉P娟說(shuō)。
    社區(qū)衛(wèi)生中心為什么能享受到大醫(yī)院的專家資源呢？
    變化始于2006年北京市西城區(qū)提出的一個(gè)設(shè)想：將同一區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院等醫(yī)療資源整合在一起，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)持續(xù)和聯(lián)通共享。這在后來(lái)被稱為“醫(yī)療服務(wù)共同體”。2008年，作為醫(yī)改試點(diǎn)單位的德勝衛(wèi)生中心與北京大學(xué)人民醫(yī)院建立了“共同體”。七年后，這個(gè)“共同體”已擴(kuò)大至北京西城區(qū)十多家二三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了病人健康檔案、檢查診斷等信息的互聯(lián)共享。
    “共同體”使德勝衛(wèi)生中心的基礎(chǔ)醫(yī)療資源和大醫(yī)院的高端醫(yī)療資源開(kāi)始聯(lián)動(dòng)，而上下聯(lián)動(dòng)是通過(guò)高鳳娟這樣的全科醫(yī)生來(lái)完成的。
    “社區(qū)居民與衛(wèi)生中心的全科醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，相當(dāng)于有了‘片醫(yī)’，類似私人醫(yī)生?！表n琤琤介紹，他們不僅可以享受一對(duì)一的診療服務(wù)，還可以通過(guò)全科醫(yī)生隨時(shí)預(yù)約大醫(yī)院的專家號(hào)，遇到急診重病時(shí)由全科醫(yī)生及時(shí)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，病情穩(wěn)定后又轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行康復(fù)治療。
    這種雙向轉(zhuǎn)診使得醫(yī)療服務(wù)變得更加有秩序和有效率。看病開(kāi)藥不用再都往大醫(yī)院跑，即使需要做手術(shù)也不用太著急。病人轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院前，他們的健康檔案、診斷信息會(huì)先傳至就診醫(yī)院，給治療贏得時(shí)間。而且，由于實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，到醫(yī)院后可以直接做手術(shù)，不用重復(fù)檢查。
    “共同體”使德勝居民“不出社區(qū)”便可以享受到西城區(qū)所有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。近幾年，德勝衛(wèi)生中心的門(mén)診量以每年18%的速度增長(zhǎng)，年門(mén)診量達(dá)到了36萬(wàn)人次。
    拿什么保證“轉(zhuǎn)得上去，也轉(zhuǎn)得下來(lái)”
    德勝衛(wèi)生中心通過(guò)與“共同體”內(nèi)部各醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，將更多的“張麗萍”留在了基層。但讓韓琤琤感到困惑的是，大醫(yī)院的看病人數(shù)并沒(méi)有因此而減少，反而在上升。
    “共同體”的構(gòu)建是出于共同的利益訴求，大醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院提供技術(shù)幫扶和后續(xù)服務(wù)，社區(qū)醫(yī)院為大醫(yī)院提供病人資源。但現(xiàn)實(shí)中，很多大醫(yī)院存在挑肥揀瘦（即挑病人）的情況。
    “住院周期長(zhǎng)、對(duì)檢查治療手段需求少的病人，一些醫(yī)院不愿接收。而對(duì)于那些住院周期短的急重癥病人，大醫(yī)院治療結(jié)束后，很難在康復(fù)期內(nèi)轉(zhuǎn)回社區(qū)。”韓琤琤呼吁雙向轉(zhuǎn)診制度盡快出臺(tái)，“大醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的人必須接收，而且，在轉(zhuǎn)診時(shí)間上應(yīng)有明確規(guī)定?！?br />     除了轉(zhuǎn)診制度，另一個(gè)困擾就是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏激勵(lì)政策。在英國(guó)等西方國(guó)家，只有通過(guò)所簽約的全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，病人的看病費(fèi)用才能由政府支付或報(bào)銷，且全科醫(yī)生的收入與其簽約病人的多少和服務(wù)質(zhì)量掛鉤。但國(guó)內(nèi)由于沒(méi)有類似政策的支持和引導(dǎo)，社區(qū)居民簽約全科醫(yī)生的積極性并不是很高。因?yàn)椴徽撌欠裢ㄟ^(guò)所簽約的醫(yī)生，他們?cè)诖筢t(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷情況不會(huì)有任何區(qū)別。
    韓琤琤建議借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，按全科醫(yī)生簽約人數(shù)的多少（即按人頭），由醫(yī)?；饟芨督o社區(qū)全科醫(yī)生資金?！斑@意味著，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的病人越多，其收入就越高，可以激勵(lì)他們把更多的病人留在社區(qū)，并提高服務(wù)水平以吸引更多的病人簽約?！?/span>

（責(zé)任編輯：秋彤）