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    2月16日，上海，上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心廣場舉辦了社區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式啟動儀式。
　　幾天前，家住北京市西城區(qū)的程明（化名）突然覺得牙疼，連帶眼睛疼、頭疼，而且有些拉肚子。到了一家三級醫(yī)院，程明不知道該掛哪個科的號。分診臺建議他掛口腔科。
　　“在口腔科排隊兩小時，進去不到3分鐘，醫(yī)生就讓換內(nèi)科?！背堂饔峙芑貟焯柼?，排隊掛內(nèi)科，專家號已經(jīng)沒有了，等掛上普通號，醫(yī)院也到了中午休息時間。下午，程明又排了一個多小時才進入內(nèi)科門診。但是，內(nèi)科醫(yī)生讓他掛耳鼻喉科，耳鼻喉科醫(yī)生又讓他掛神經(jīng)內(nèi)科。
　　程明不明白，看病為什么這么累？
　　如果在美國等國家，程明的問題將先由社區(qū)的全科醫(yī)師解決，只有確定是?？频囊呻y雜癥時，全科醫(yī)生才會將其轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)師處就診。但在國內(nèi)，程明需要自己一個一個?？频嘏?。在一些國家，30%~60%的醫(yī)生是全科醫(yī)師，他們服務(wù)于各個社區(qū)，滿足常見病、多發(fā)病的診療，被稱為健康守門人。
　　我國醫(yī)改制度設(shè)計中，也有著“健康守門人”的設(shè)計。解決看病難的一個重要思路是讓更多普通病、常見病的患者去社區(qū)醫(yī)院一類的基層醫(yī)療機構(gòu)看病。但由于種種原因，社區(qū)醫(yī)院里的全科醫(yī)師相當(dāng)匱乏，患者不愿到社區(qū)醫(yī)院就診，都愿意去大醫(yī)院，加劇了看病難。
　　中國醫(yī)師協(xié)會提供的數(shù)據(jù)顯示，到2011年，我國執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共有6萬名，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.5％。
　　“大量缺少全科醫(yī)師，導(dǎo)致全民健康維護網(wǎng)絡(luò)幾近崩潰，百姓健康維護水平越來越差?！北本┽t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任龔濤告訴記者，由于缺少全科醫(yī)師，大家不論什么疾病都要到大醫(yī)院就診，而大醫(yī)院的醫(yī)生根本應(yīng)付不了這么多的病人，也使得大醫(yī)院的醫(yī)生沒有時間和精力去提高診療水平。
　　為何缺少全科醫(yī)師
　　在基層工作、職業(yè)前景不樂觀是造成我國全科醫(yī)師大量缺少的根本原因。
　　中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長陸君告訴記者，國家的某些政策導(dǎo)致每一位學(xué)醫(yī)的畢業(yè)生都想做?？漆t(yī)師，幾乎沒有人想當(dāng)全科醫(yī)師。所以目前我國基本上是以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生為主流，全科醫(yī)生的專業(yè)水平參差不齊。
　　“在我國，全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)上不占重要地位，加上全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)崗位是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其收入、職業(yè)前景無法跟?？漆t(yī)師相比。既然都是學(xué)醫(yī)的，為什么不選擇去大城市、大醫(yī)院做一個專科醫(yī)生呢？”陸君說。
　　全科醫(yī)師不僅人數(shù)少，水平也不高。中國醫(yī)師協(xié)會提供的調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍素質(zhì)普遍不高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專及以上學(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員不足四分之一。
　　“這就造成了百姓對全科醫(yī)師的不信任，認為全科醫(yī)師是萬金油，什么都懂，也什么都不懂?！瓣懢f，加上沒有推行全科醫(yī)師首診負責(zé)制度，病人頭疼腦熱都要到大醫(yī)院，結(jié)果不僅造成大醫(yī)院擁擠不堪，也加劇了看病難。本來大醫(yī)院是以研究和診斷治療疑難雜癥為主的，現(xiàn)在這個醫(yī)療秩序完全被打亂了。
　　有統(tǒng)計顯示，70%~80%到醫(yī)院就診的疾病都是常見病、多發(fā)病，沒有必要到大醫(yī)院就診。
　　不過，如果回到30多年前，我國是具備發(fā)展壯大全科醫(yī)師條件的。
　　“在我國，全科醫(yī)師并非新鮮事物，過去的鄉(xiāng)村醫(yī)生就是全科醫(yī)師的雛形?！饼彎f。
　　1978年9月，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會在前蘇聯(lián)哈薩克共和國（現(xiàn)哈薩克斯坦共和國）首府阿拉木圖召開國際初級衛(wèi)生保健會議。這個會議簽署了《阿拉木圖宣言》，提出到2000年人人享有初級衛(wèi)生保健。
　　這個目標的提出，其實就是來源于中國的實踐。新中國成立之后，國家雖然不富，但由于培養(yǎng)了大量鄉(xiāng)村醫(yī)師，使得廣大農(nóng)民都能享受到初級的醫(yī)療服務(wù)。
　　這些鄉(xiāng)村醫(yī)師雖然水平不高，但基本承擔(dān)起了疾病初診的責(zé)任。可惜的是，這支隊伍沒有能夠維持并發(fā)展下去。
　　“隨著中國醫(yī)療的市場化，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療保健網(wǎng)被打破了?！饼彎嬖V記者，而醫(yī)療的過分市場化造成大醫(yī)院不斷擴大規(guī)模、壟斷市場，到小醫(yī)院就診的病人越來越少，基層醫(yī)院連養(yǎng)活自己都做不到，醫(yī)生大量流失。
　　這是一個惡性循環(huán)。大醫(yī)院壟斷了醫(yī)療市場，所有的資源都向大醫(yī)院集中?；鶎俞t(yī)院病人不斷減少，醫(yī)生實踐、培訓(xùn)的機會越來越少，水平得不到提高，病人就越來越不愿意到基層醫(yī)院就診。
　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科主任王以新曾經(jīng)到一個社區(qū)考察，一個醫(yī)生5分鐘之內(nèi)就打發(fā)了3個病人，這個也看不了，那個也看不了?！耙苍S是水平不高，也許就是沒有工作積極性?！?br /> 　　病人為什么不愿意在基層醫(yī)院就診，就是對基層醫(yī)生的水平心里沒底兒。王以新說，很多醫(yī)師也不愿意到社區(qū)工作。
　　在香港，王以新發(fā)現(xiàn)患者如果不經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院的診療自行到大醫(yī)院診治，那么所有的費用都需要自己負擔(dān)，相反則只需要負擔(dān)掛號費。香港的全科醫(yī)生工資跟?？漆t(yī)師是一樣的。但在內(nèi)地，全科醫(yī)師沒有任何優(yōu)勢，社區(qū)也留不住。
　　在一些專家眼中，如果國家推行首診負責(zé)制，也可以吸引更多高水平的醫(yī)師從事全科醫(yī)學(xué)工作。這一點，國外已經(jīng)有成功的經(jīng)驗。
　　據(jù)龔濤介紹，國外一般都是首診負責(zé)制，患者只有得到所在社區(qū)醫(yī)生的確認，才能轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院?？七M行治療，治療之后的康復(fù)也需要再轉(zhuǎn)回所在社區(qū)。
　　“國外的全科醫(yī)生有很大的自主性，水平越高，吸引的病人就越多，愿意與之合作的保險公司也就越多，收入也就越高。不僅如此，他們還以到各個醫(yī)學(xué)院講課、從事科研工作。”龔濤說。
　　在我國，也曾有過首診負責(zé)制的試點，但出現(xiàn)的結(jié)果是，基層醫(yī)院為了養(yǎng)活自己，往往把病人壓下來該轉(zhuǎn)診的也不轉(zhuǎn)。
　　龔濤告訴記者，基層醫(yī)院不僅收入不高，職業(yè)發(fā)展也受到限制，一個社區(qū)中心往往只有一個正高職稱的指標，醫(yī)師自我提高的積極性都沒有。
    全科醫(yī)師的培養(yǎng)困境
　　從目前來看，留在基層醫(yī)院的醫(yī)師，大部分是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)形成的全科醫(yī)師。
　　在陸君看來，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)形成全科醫(yī)師只是權(quán)宜之計。只有經(jīng)過系統(tǒng)的、規(guī)范化的培訓(xùn)，才能真正培養(yǎng)出合格的全科醫(yī)師。
　　十幾年來，培訓(xùn)全科醫(yī)師的呼聲一直不斷。
　　1999年，衛(wèi)生部頒布《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，就是看到了全科醫(yī)師缺失帶來的隱患，試圖通過加大培訓(xùn)來解決這個問題。不過，效果并不明顯。
　　2006年，衛(wèi)生部啟動全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地的評審和認定，目前全國有12個?。ㄊ校┑?4家醫(yī)院成為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地。
　　2011年7月2日，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》印發(fā)，提出到2020年在我國初步建立起具有生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2~3名合格的全科醫(yī)生。也就是說，全國至少需要30萬全科醫(yī)師。
　　但是，誰來培訓(xùn)全科醫(yī)師？又有誰愿意接受培訓(xùn)，成為全科醫(yī)師？
　　龔濤告訴記者，現(xiàn)在不僅缺少全科醫(yī)師，有資格培訓(xùn)全科醫(yī)師的老師都很少?，F(xiàn)在往往是各個專科的專家給全科醫(yī)師上課，由學(xué)生自己進行整合。但全科醫(yī)學(xué)有自己的理論體系，并不能通過各個?？浦R的匯總實現(xiàn)全科醫(yī)師的培養(yǎng)。在我國，不僅沒有全科醫(yī)學(xué)的理論體系，甚至還沒有一個全科醫(yī)學(xué)的研究中心。
　　陸君曾經(jīng)向身邊好幾個醫(yī)學(xué)院的學(xué)生建議將來做一名全科醫(yī)生，但都被拒絕。
　　在陸君看來，由于財政投入不足，加之全科醫(yī)師社會地位不被認同、缺乏保障機制等多種因素的影響，全科醫(yī)師培訓(xùn)存在不少突出問題。按照現(xiàn)有的培訓(xùn)基地和培訓(xùn)規(guī)模很難完成到2020年培養(yǎng)30萬全科醫(yī)師的目標。
　　專家們做過一個測算，要想在2020年擁有30萬名合格的全科醫(yī)師，差不多需要500所基地。每一所培養(yǎng)基地用10年的時間培養(yǎng)600名以上的全科醫(yī)師。
　　“由于全科醫(yī)師培養(yǎng)的特殊性，其培訓(xùn)標準明確規(guī)定有6個月的時間是在基層實踐基地進行培訓(xùn)?！瓣懢f，以每1所臨床培養(yǎng)基地對應(yīng)3所左右的基層實踐基地來計算，至少需要1500家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病控制中心。這些基地的教學(xué)醫(yī)師，本身就是被培訓(xùn)的對象，他們的臨床教學(xué)理念和教學(xué)能力在現(xiàn)階段很難勝任這個教學(xué)任務(wù)。而住院醫(yī)師在培期間的工資待遇、指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)經(jīng)費等等國家能不能納入財政預(yù)算目前并不明朗。
　　據(jù)測算，一所臨床培養(yǎng)基地基本建設(shè)投入約為3500萬元，一所基層實踐基地建設(shè)總投資100萬元投入，兩項加起來至少需要180億左右的投入。而國家能有多少資金投入，至今還是未知數(shù)。
　　現(xiàn)狀是，醫(yī)院在承擔(dān)培訓(xùn)全科醫(yī)師任務(wù)的同時，還要負擔(dān)受訓(xùn)者的工資、福利以及人事管理和醫(yī)療責(zé)任，醫(yī)院積極性不高；受訓(xùn)者對未來的工作沒有信心，不愿也不能安心接受培訓(xùn)。
  　用什么留住全科醫(yī)師
　　如何讓高水平的醫(yī)師下到基層，已經(jīng)有多種嘗試。
　　北京市曾經(jīng)招聘過外地生源的醫(yī)師，以解決北京市戶口的方式吸引他們到社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作，“結(jié)果往往是戶口一解決，醫(yī)師就以各種理由調(diào)動到大醫(yī)院去了，沒人愿意留在社區(qū)?！巴跻孕抡f。
　　2007年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院與朝陽區(qū)政府投資近800萬成立了大屯社區(qū)服務(wù)中心，試圖解決這個問題。
　　其實，在大屯社區(qū)服務(wù)中心成立之前，安貞醫(yī)院就曾跟一個社區(qū)進行合作。但由于在人、財、物等方面沒有權(quán)力，安貞醫(yī)院無法管理這個社區(qū)中心，合作被迫中止。
　　“大屯社區(qū)服務(wù)中心剛成立的時候，患者也不多。”大屯社區(qū)服務(wù)中心主任楊敏京說，但幾年下來，如今的就診量已經(jīng)很大。
　　楊敏京告訴記者，大屯社區(qū)服務(wù)中心一開始就抬高了準入門檻，按照安貞醫(yī)院的標準聘用醫(yī)師，保證進入社區(qū)的都是高水平的醫(yī)師，工資獎金也跟安貞醫(yī)院使用同樣的標準。此外，每半年安排一名醫(yī)師到安貞醫(yī)院進修，以保證社區(qū)的全科醫(yī)師都能不斷提高水平。
　　“很多社區(qū)居民認為社區(qū)服務(wù)中心沒什么檢查設(shè)備，我們引進了諸如生化檢查儀、X光機等先進的設(shè)備以滿足需求。”楊敏京說。
　　這些都讓別的社區(qū)服務(wù)中心很羨慕。
　　據(jù)王以新介紹，現(xiàn)在大屯社區(qū)服務(wù)中心已經(jīng)是安貞醫(yī)院的一個科室，服務(wù)的人群達到26萬多，全科醫(yī)師在社區(qū)的作用越來越重要。
　　2012年初，安貞醫(yī)院又開設(shè)了全科門診。據(jù)介紹，現(xiàn)在月門診量已經(jīng)上千。
　　不僅如此，安貞醫(yī)院還規(guī)定，醫(yī)師在晉升前都需要到基層醫(yī)院服務(wù)，高水平的醫(yī)師都會到大屯社區(qū)服務(wù)中心出門診。楊敏京就是從?？漆t(yī)師“轉(zhuǎn)崗”成為全科醫(yī)師，從安貞醫(yī)院“下”到大屯社區(qū)服務(wù)中心的。
　　2007年的時候，楊敏京還是安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，但國外的經(jīng)驗讓他覺得，未來全科醫(yī)師將得到大發(fā)展。
　　2009年他參加了全科醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，取得了執(zhí)業(yè)資質(zhì)，2011年又取得了全科醫(yī)師師資的資質(zhì)。
　　在楊敏京看來，全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)是剛剛起步的學(xué)科，國家已經(jīng)有了不少的扶持政策，未來職業(yè)的發(fā)展會非常好。
　　“現(xiàn)在全科醫(yī)師職稱評定就比?？漆t(yī)師要寬松，教學(xué)職稱的評定也比?？漆t(yī)師要容易些。”楊敏京說，全科醫(yī)師是以病人為中心，?？漆t(yī)師則是以疾病為中心，如果真的熱愛全科醫(yī)學(xué)，愿意到基層工作，未來的發(fā)展會非常好。
　　隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專科劃分越來越細，很多患者到醫(yī)院可能并不知道該看什么科。
　　楊敏京告訴記者，往往患者就診的科室跟自己的疾病并不相關(guān)，需要多次掛號。全科醫(yī)師制度健全了之后，這些問題將能夠在社區(qū)得到解決。如果是高水平的全科醫(yī)師，就能夠?qū)颊叩募膊∽龀稣_的判斷，指導(dǎo)患者有效就醫(yī)。
　　本報北京6月13日電

（責(zé)任編輯：秋彤）