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陜西師范大學(xué)歷史文化學(xué)院 李化成

1832年2月27日，中央衛(wèi)生委員會召開了關(guān)于霍亂的討論會。

    人類能否控制甚至戰(zhàn)勝某種疾病，絕非僅與醫(yī)學(xué)技術(shù)本身有關(guān)，而是社會綜合治理的結(jié)果。綜合治理的水平有別，對疾病的防治效果也不同?；魜y就是一個很好的例子。這種傳染病原是東南亞古老的地方性流行病，但從1817年起至今，已有七次世界大流行。而在1883年德國微生物學(xué)家羅伯特·科赫最終分離并確定霍亂的病原體之前，西歐國家已經(jīng)建立了行之有效的傳染病防治機制，并基本控制住霍亂的大規(guī)模暴發(fā)。在此過程中，西歐還建立了較為完備的公共衛(wèi)生體制。相比之下，亞洲卻一直是霍亂流行的主要區(qū)域之一，特別是印度、孟加拉和東南亞國家的情況一直較為嚴(yán)重。非洲在1970年后，拉丁美洲在1991年后，霍亂形勢也嚴(yán)峻起來。這種疾病蔓延的地區(qū)差異要求我們需深入總結(jié)西歐的傳染病防治經(jīng)驗，同時也要從更多角度來考量這一經(jīng)驗的適用性，以深化和豐富現(xiàn)有的公共衛(wèi)生發(fā)展理論。在西歐諸國中，英國無論在霍亂防治，還是在公共衛(wèi)生體制建立上都處于領(lǐng)先位置，下文將重點對英國霍亂的防治經(jīng)驗和啟示進行系統(tǒng)梳理和分析。
    據(jù)統(tǒng)計，19世紀(jì)英國共有四次大的霍亂暴發(fā)，分別在1831～1832年、1848～1849年、1853～1854年和1866年。若對霍亂做出理想的應(yīng)對，醫(yī)療防治當(dāng)然是重中之重，但在對該病了解不足、治療方法有限的條件下，這種防治主要表現(xiàn)為一種針對疾病流傳的公共衛(wèi)生防控。第一次霍亂暴發(fā)期間，根據(jù)以往的瘟疫應(yīng)對經(jīng)驗，英國主要采用的措施以檢疫和隔離為主。但因收效不大，人們的工作重心轉(zhuǎn)向改善環(huán)境衛(wèi)生。著名社會改革家埃德溫·查德威克在1842年主持完成了《大不列顛勞動人口衛(wèi)生狀況調(diào)查報告》，明確指出“各種傳染病、地方病和其他疾病都是由腐爛的動植物、潮濕與骯臟引起、加重或傳播的，與過度擁擠的居住環(huán)境也緊密相關(guān)”。而這些可以通過“排水、適當(dāng)?shù)那鍧?、更好的通風(fēng)和其他減少空氣雜質(zhì)的方法”來解決。其事業(yè)的繼承者，長期擔(dān)任樞密院衛(wèi)生官的約翰·西蒙則展開了更多的醫(yī)學(xué)研究和調(diào)查，將這一工作強有力地推動下去。著名醫(yī)生約翰·斯諾通過長期調(diào)查，在1849年出版了《霍亂傳播的模式》一書，明確指出霍亂是由被污染的水傳播的，因此建議阻止倫敦布勞德街居民飲用一口受污水井的水，結(jié)果控制住了該區(qū)域的瘟疫。此后，隨著持此主張者漸多，英國政府也加強了對河流污染的調(diào)查和治理，對霍亂的防控起到了關(guān)鍵作用。這些公共衛(wèi)生先驅(qū)們對疾病的認(rèn)識尚不清晰和準(zhǔn)確，甚至存在誤解，但他們所采取的衛(wèi)生措施，卻和微生物學(xué)家?guī)淼膯⑹静恢\而合，甚至更富有實踐性。
    合理的醫(yī)療防控要發(fā)揮作用，必須確立國家對公共衛(wèi)生事務(wù)管理的主導(dǎo)地位。19世紀(jì)的英國政府奉行自由主義政策，衛(wèi)生事務(wù)一直由地方當(dāng)局負(fù)責(zé)。盡管他們在公共衛(wèi)生事業(yè)推進方面也做出了不少成績，但隨著社會的發(fā)展，其效率低下、技術(shù)缺乏、覆蓋面小等缺點也日益明顯，無法應(yīng)對霍亂等重大衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn)。鑒于此，中央政府逐漸伸張其權(quán)力，早在1831年6月，樞密院就組建了臨時性的中央衛(wèi)生委員會，對全國的霍亂疫情防控加以統(tǒng)籌。之后，查德威克在調(diào)查全國衛(wèi)生狀況的過程中，對衛(wèi)生管理地方化的弊端深惡痛絕，主張建立中央衛(wèi)生機構(gòu)。1848年，隨著第二次霍亂的暴發(fā)，議會最終通過了《公共衛(wèi)生法》，并據(jù)此成立了衛(wèi)生總局，查德威克在其中擔(dān)任要職?？偩衷噲D有力掌控地方衛(wèi)生機構(gòu)，也為改善英國的公共衛(wèi)生作出了巨大的貢獻(xiàn)。但是，在地方自治傳統(tǒng)強大的英國，過分張揚中央權(quán)力顯然是走向了另一個極端，引發(fā)朝野不滿。最終，查德威克在1854年被迫辭職。但這并不意味著國家權(quán)威的衰弱，只不過它更多地通過地方政府彰顯了出來。1858年，議會通過了《地方政府法》，廢止了衛(wèi)生總局，賦予了地方政府更大的衛(wèi)生權(quán)力。但一方面，地方衛(wèi)生機構(gòu)要受中央專門機構(gòu)的統(tǒng)轄，樞密院衛(wèi)生官的職務(wù)也仍然保留，由同樣主張衛(wèi)生權(quán)力集中化的西蒙擔(dān)任。在后來的數(shù)次立法和改制中，地方政府對公共衛(wèi)生的作為變成了一種強制性的責(zé)任。對于19世紀(jì)的英國來說，無論是中央集權(quán)，還是地方分權(quán)，代表的都是國家干預(yù)的增強，其結(jié)果則是公共衛(wèi)生事業(yè)的不斷推進。
    在國家的干預(yù)下，英國各界對霍亂應(yīng)對機制的程序化得以進一步加強。這種程序化早已有之，是西歐社會在應(yīng)對黑死病等瘟疫的歷程中逐步積累的結(jié)果。故而，即便是在1831～1832年霍亂期間，英國政府的應(yīng)對就已經(jīng)包含了預(yù)警、決策、執(zhí)行、總結(jié)評估等環(huán)節(jié)?；魜y尚未到達(dá)英國，在樞密院的主導(dǎo)下，各類預(yù)警和早期決策工作就已經(jīng)全面展開了，包括對來自疫區(qū)的船只進行檢疫隔離，派遣專人赴境外疫區(qū)調(diào)查情況，成立專門委員會來指導(dǎo)防疫等?；魜y流傳開來之后,樞密院又組建了新的中央衛(wèi)生委員會，吸收了更多的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士。后者從醫(yī)療救治、環(huán)境衛(wèi)生整頓等方面提出更多的建議，并推動建立了1200多個地方衛(wèi)生委員會。這些機制和程序在后來的三次霍亂防治中得到了延續(xù)，并且因醫(yī)學(xué)、人口統(tǒng)計學(xué)等研究的加強而具有了更多的專業(yè)性。另外值得重視的一點是，國際社會也開始團結(jié)起來加強在傳染病防控中的合作，如1851年在巴黎召開的國際衛(wèi)生大會，其重要議題就是如何對霍亂等傳染病加以防治。英國應(yīng)對霍亂的這些程序的延續(xù)，又與法律的及時跟進有關(guān)。幾乎與霍亂防治相關(guān)的每一點舉措和進步，都會迅速以立法的方式固定下來，如《公共衛(wèi)生法》《霍亂預(yù)防法》《垃圾清除法》《城市下水道法》《公共浴室法》等。
    綜上所述，以研究支撐的公共衛(wèi)生防控合理化、富有彈性的國家干預(yù)衛(wèi)生體制和法律保障下的應(yīng)對方式程序化，是英國霍亂防治的主要經(jīng)驗。正如我們開篇所說，對于霍亂的防治，存在著明顯的地區(qū)差異。即便是當(dāng)霍亂的流行病學(xué)已經(jīng)被完全掌握，相關(guān)的公共衛(wèi)生措施也已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織在全球推廣之后，拉美、非洲、南亞等地的霍亂疫情依然嚴(yán)峻。這提醒我們必須注意西歐經(jīng)驗的適用性問題。對此，我們認(rèn)為，在傳染病防治中，借鑒這三點經(jīng)驗的同時，還要注意處理好三種關(guān)系。第一是部分與整體的關(guān)系。霍亂防治盡管是一個重大的衛(wèi)生問題，但英國政府對這一問題的應(yīng)對，是與本國整體的公共衛(wèi)生事業(yè)甚至社會全面發(fā)展結(jié)合在一起的。所以，其他國家在借鑒其經(jīng)驗時，不能浮于表面，頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，而是要將具體行為整體化。第二是應(yīng)急與常規(guī)的關(guān)系。從長遠(yuǎn)看，霍亂防治并不是單純的政府和法制行為，必須將應(yīng)急問題轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)問題，才能從根本上減輕傳染病的危害。在英國等西歐國家，隨著相關(guān)立法的出臺，媒體宣傳、衛(wèi)生教育等也不斷加強，將霍亂防治從危機應(yīng)對變成了常規(guī)措施，從強制行為變成了自覺行為，從法律問題變成了道德問題。這樣，公共衛(wèi)生不僅法制化，而且習(xí)慣化，并最終變成了一種社會風(fēng)氣。第三是傳統(tǒng)與變革的關(guān)系。西歐國家19世紀(jì)防治霍亂的舉措盡管有創(chuàng)新性，也催生了現(xiàn)代公共衛(wèi)生體制，但這也是建立在悠久的傳統(tǒng)和歷史積累基礎(chǔ)之上的，如對流行病的社會化防治理念、科學(xué)研究風(fēng)氣、不斷增強的國家權(quán)威、立法傳統(tǒng)和公共意識等。而非西歐國家若不具備同樣的歷史傳統(tǒng)，一方面需要給予公共衛(wèi)生改革更多的耐心，另一方面也要將具體的改革與本國的傳統(tǒng)結(jié)合起來?？偠灾瑐魅静》乐尾⒉粌H僅是衛(wèi)生問題，更是一個社會發(fā)展問題。

（責(zé)任編輯：秋彤）