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北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科主任 陳步星 副主任醫(yī)師 林濤

CFP

    一名外企白領(lǐng)在上班途中因突發(fā)暈厥而摔倒，導致顱骨骨折、顱內(nèi)出血等嚴重顱腦損傷，后經(jīng)北京天壇醫(yī)院救治脫離了生命危險。
    該患者30歲。他自述7歲時就曾發(fā)生過暈厥，意識喪失約2分鐘～3分鐘，后來每兩三年發(fā)作一次。為此，他多次到醫(yī)院就診，做了腦電圖、頭顱CT、核磁、心臟超聲和心電圖等各種檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)異常，因而也未接受特殊治療，直到此次發(fā)病后，才確診為血管迷走性暈厥。專家指出，雖然該病本身并不致命，但突發(fā)暈厥帶來的危害卻不容小覷。很多患者因此發(fā)生嚴重外傷，留下了永久的傷害，甚至失去生命。
    血管迷走性暈厥極易誤診、漏診
    血管迷走性暈厥多見于學齡期兒童，女孩多于男孩。該病發(fā)作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征，發(fā)作間期常無陽性體征，給診斷帶來極大困難，且常常沒有明確的結(jié)果，因此極易誤診、漏診。臨床中，常有血管迷走性暈厥患者被誤診為癲癇。
    該病通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時突然發(fā)生暈厥，發(fā)病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白，視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴重者可有10～20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，這些癥狀可緩解或消失。
    通常，高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)血管迷走性暈厥?；颊甙l(fā)病初時心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小。當收縮壓下降至80mmHg時，可出現(xiàn)意識喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人伴有尿失禁，醒后有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒后會出現(xiàn)遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1～2天癥狀消失。
    新型檢查方法診斷效果好
    正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患者，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加。特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。
    直立傾斜試驗是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，雖然目前該試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明了，但對患者的診斷起到?jīng)Q定性作用。其陽性反應(yīng)為：試驗中，患者由臥位改立位傾斜后，發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
    大多數(shù)應(yīng)用傾斜試驗診斷的暈厥研究顯示，隨訪中血管迷走性暈厥的死亡率幾乎為零。這些患者心臟大都正常，無猝死報道。美國佛明翰研究顯示，血管迷走性暈厥（其中包括直立性低血壓和藥物引起的暈厥）平均隨訪17年，心血管病發(fā)病率和死亡率的危險性未見增加。但與之前提到的患者類似，由暈厥引起摔傷的情況在臨床上并不罕見。
    避免觸發(fā)危險因素可減少發(fā)病頻率
    對于血管迷走性暈厥的防治目標，是要減少嚴重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。因此，讓公眾了解這種疾病以及改善生活方式非常有必要。
    血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些患者可能只在特定情況下發(fā)作，因此，要讓患者及其家屬了解危險因素，同時盡量避免觸發(fā)這些危險因素?；颊邞?yīng)盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物，一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時要立刻平躺，這樣既可避免外傷，也能防止暈厥的發(fā)生。
    有研究報道，反復出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時，進行手臂和腿部的屈伸運動，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼的擠壓作用增加靜脈血液回流有關(guān)。另外，增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預防暈厥發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉（約7g鹽）可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生建議患者站立訓練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30分鐘，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。
    此外，對于那些容易受情緒刺激誘發(fā)的患者，進行心理治療也可能有效。
    （匡遠深整理）
    延伸閱讀
    血管迷走性暈厥的治療方法
    ●藥物治療
    ⒈β受體阻滯劑。β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經(jīng)有很多年，研究證實，服用β受體阻滯劑可能對年齡大于42歲的部分病人有效。
    ⒉氟氫可的松。這是人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可以促使水鈉儲留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用血管a受體的敏感性。
    ⒊血管收縮藥。在美國，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復的血管迷走性暈厥，可降低患者暈厥發(fā)作頻率。
    ⒋選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑。5-羥色胺能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑——帕羅西汀可能會減少暈厥的反復發(fā)作。
    ●永久性起搏器植入
    在直立傾斜試驗中觀察到，約有1／3的患者在暈厥時有竇性心動過緩或停搏。因此，對于其他治療無效的患者可以植入永久性起搏器，防止暈厥發(fā)生。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機試驗和充分的證據(jù)證實，所以起搏器不作為首選治療，但有以下情況的患者可以考慮安裝：沒有或者很少有前驅(qū)癥狀，或其他治療無效，暈厥時有明顯的竇性心動過緩或停搏。對于這些患者，心臟起搏器可能延長從前驅(qū)癥狀到意識喪失之間的時間，從而讓患者能及時采取措施，如通過平躺等來防止暈厥發(fā)生。
    ●導管消融治療
    房顫射頻消融技術(shù)已于臨床應(yīng)用多年，技術(shù)已非常成熟，手術(shù)并發(fā)癥低。與之類似的左心房迷走神經(jīng)節(jié)叢消融，可能成為血管迷走性暈厥有效治療的新方法，有望為頻繁發(fā)作、癥狀嚴重的血管迷走性暈厥以及經(jīng)傳統(tǒng)治療方法無效的患者帶來希望。

（責任編輯：秋彤）