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上海市第一婦嬰保健院副主任醫(yī)師 龔曉明

　　病人為了看一個(gè)疾病，各家醫(yī)院找專家，到最后卻發(fā)現(xiàn)一個(gè)人一個(gè)意見，頗為苦惱。醫(yī)生眾說紛紜，究竟該聽誰(shuí)的？
　　很難說哪個(gè)治療方法最好
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從過去純粹的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，過渡到循證醫(yī)學(xué)階段。所謂循證，就是要找證據(jù)，了解一種檢查治療方案是否比另外一種更優(yōu)通常需要設(shè)計(jì)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究。即把罹患同一疾病的病人以一個(gè)群體來(lái)進(jìn)行研究，如果存在A方法和B方法，那么會(huì)把病人隨機(jī)分配到A方法和B方法中去，經(jīng)過一段時(shí)間之后，對(duì)比A方法和B方法的有效性、副作用和安全性。
　　當(dāng)然，一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果可能還不夠可靠，還需要多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，然后多個(gè)結(jié)果匯總在一起，就會(huì)形成一個(gè)薈萃分析的結(jié)果，這樣的結(jié)論會(huì)比一個(gè)研究結(jié)果更加可靠。如果沒有這樣的研究結(jié)果，那么醫(yī)生是無(wú)法回答A方法好還是B方法好的。
　　一名醫(yī)生如果客觀一點(diǎn)，那么就會(huì)把到目前為止，A方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，B方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)分別向患者說明，然后告知患者目前沒有對(duì)比研究的結(jié)果。如果醫(yī)生武斷一點(diǎn)，就會(huì)告知患者A方法好；遇到另外一個(gè)醫(yī)生，則告知B方法好。實(shí)際上，他們誰(shuí)都不知道哪一個(gè)方法更好。過去以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，通常就是誰(shuí)的位置更高、誰(shuí)更老聽誰(shuí)的，但現(xiàn)在這樣做往往會(huì)出錯(cuò)。因?yàn)楹芏嗬厢t(yī)師反而對(duì)知識(shí)更新做得不夠。
　　選治療方案不能單憑專家經(jīng)驗(yàn)
　　一名好學(xué)的醫(yī)生，會(huì)主動(dòng)去了解在目前的醫(yī)學(xué)證據(jù)庫(kù)里有沒有針對(duì)一種疾病治療方案最好的證據(jù)，如果有薈萃分析的結(jié)果，那么直接采用；如果沒有，則需要檢索有沒有隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果；再?zèng)]有，恐怕面對(duì)病人的時(shí)候就不能太武斷，要說得保守些了。
　　例如早孕期發(fā)生陰道出血，診斷為先兆流產(chǎn)，究竟要不要采用黃體酮進(jìn)行保胎治療。有些醫(yī)生說需要用，有些醫(yī)生說不需要，那么到底是誰(shuí)對(duì)呢？
　　來(lái)自于全球循證醫(yī)學(xué)Cohrance圖書館的一篇文獻(xiàn)是一個(gè)薈萃分析的結(jié)果，匯總了全球14個(gè)研究2158名患者使用孕激素治療的結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用孕激素和使用安慰劑是沒有差別的。這就意味著對(duì)于先兆流產(chǎn)的病人，我們過去經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為要補(bǔ)充黃體酮保胎是沒有證據(jù)支持的。在國(guó)外，這已經(jīng)是共識(shí)，很少有醫(yī)生使用黃體酮進(jìn)行所謂的保胎治療。
　　再如，合并子宮肌瘤的女性，懷孕之前是否要處理？什么情況下應(yīng)該處理？在過去，北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)普遍認(rèn)為，當(dāng)子宮肌瘤大于4cm時(shí)要處理，也是專家經(jīng)驗(yàn)。但是通過文獻(xiàn)檢索，我們找到一篇有關(guān)子宮肌瘤合并懷孕的薈萃分析結(jié)果，里面已經(jīng)將很多研究的結(jié)果進(jìn)行了匯總，基本上得出這樣的結(jié)論：如果是黏膜下肌瘤，在懷孕前需要處理；漿膜下肌瘤，懷孕前不需要處理；肌壁間肌瘤，對(duì)于懷孕有影響，可影響胚胎定植的成功率，增加流產(chǎn)率，但是處理肌瘤是否可以改變?nèi)焉锝Y(jié)局，沒有結(jié)論。
　　患者可參考專業(yè)網(wǎng)站
　　在沒有對(duì)照研究結(jié)論的時(shí)候怎么辦？還以子宮肌瘤為例，醫(yī)生會(huì)比較客觀地和患者就目前了解到的各種方法的利弊進(jìn)行交流，比如，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以減少孕期子宮肌瘤發(fā)生變性和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)增加以后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，有術(shù)后粘連的可能；不做手術(shù)有不孕、孕期發(fā)生紅色變性、產(chǎn)期出現(xiàn)產(chǎn)后出血等問題的風(fēng)險(xiǎn)。我目前也在嘗試新的海扶治療手段，同樣沒有對(duì)比研究結(jié)果，我無(wú)法憑想象說哪個(gè)好，只能說到目前為止我們看到的結(jié)果是什么樣，海扶有什么樣的風(fēng)險(xiǎn)，什么樣的優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)生應(yīng)盡可能地客觀闡述。
　　也就是說，很多時(shí)候醫(yī)生是不知道對(duì)比結(jié)果的，在沒有結(jié)果的時(shí)候，可以借用經(jīng)驗(yàn)說哪個(gè)更好，但是不能武斷地下結(jié)論。作為患者，上網(wǎng)了解一些疾病的知識(shí)，建議多參考國(guó)外的網(wǎng)站（例如uptodate，wikipediea，專業(yè)的文獻(xiàn)檢索需要查medline），比用搜索引擎檢索知識(shí)要靠譜得多。

（責(zé)任編輯：秋彤）