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□本報(bào)記者 韓 璐 楊 鳳 通訊員 楊 迪□

　　2012年6月，縣級(jí)公立醫(yī)院改革正式啟動(dòng)，山東省德州市平原縣人民醫(yī)院被確定為首批國(guó)家改革試點(diǎn)。按照國(guó)家要求從2013年1月1日起取消藥品加成后，該院通過(guò)完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，主動(dòng)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，擺脫了醫(yī)院運(yùn)行對(duì)藥品收入的依賴(lài)。
　　記者了解到，今年1月～9月，該院患者門(mén)診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用與去年同比分別下降5%和18%；病人滿(mǎn)意度為94.9%，比改革前提高10.9個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量提高，雖然藥品收入同比下降2125萬(wàn)元，但醫(yī)院可支配資金同比增加760萬(wàn)元；業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人月均收入比改革前提高900余元。
　　設(shè)“紅線(xiàn)”制度
　　藥占比降低20個(gè)百分點(diǎn)
　　對(duì)一家藥占比接近48%的縣醫(yī)院而言，告別以藥補(bǔ)醫(yī)的確是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。平原縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉軍認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，抑制過(guò)度用藥行為。
　　從2012年下半年起，該院開(kāi)始對(duì)藥品使用情況實(shí)行“四個(gè)公開(kāi)”，即每月對(duì)全院藥品使用量、抗菌藥物使用量、醫(yī)師藥品使用量、科室藥占比進(jìn)行排名公示。醫(yī)院還建立了藥品使用預(yù)警制度，每個(gè)月篩選全院銷(xiāo)售量前20名的藥品，根據(jù)醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行分析，判斷出銷(xiāo)售量非正常居高的藥品，評(píng)估其存在商業(yè)公關(guān)行為的概率，按照評(píng)估結(jié)果對(duì)藥品采取暫停采購(gòu)、減量采購(gòu)、降價(jià)采購(gòu)等措施，從源頭上切斷不合理用藥的驅(qū)動(dòng)力。
　　由于僅僅是公示用藥情況，卻沒(méi)有對(duì)違規(guī)用藥科室和人員進(jìn)行處罰，劉軍稱(chēng)之為“軟著陸”。到2012年年末，該院藥占比下降了10個(gè)百分點(diǎn)，但劉軍認(rèn)為這個(gè)幅度并不理想。
　　2013年年初，隨著藥品零差率政策在醫(yī)院正式實(shí)行，醫(yī)院又在原有基礎(chǔ)上建立了科室藥占比“紅線(xiàn)”制度。該院副院長(zhǎng)、用藥監(jiān)督管理小組副組長(zhǎng)馬衛(wèi)武介紹，根據(jù)各科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)、前3年度用藥情況和公立醫(yī)院改革后的診療價(jià)格調(diào)整情況，醫(yī)院確定了各科室藥占比標(biāo)準(zhǔn)，并將藥占比與科室績(jī)效考核掛鉤，實(shí)行超一罰十，即每月藥占比每超出1%，扣除科室當(dāng)月績(jī)效的10%。該制度實(shí)施后，有的科室最多的時(shí)候一個(gè)月被扣罰8900元，相當(dāng)于該科人均扣罰300余元。
　　作為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，各科室主任負(fù)責(zé)制定本科室用藥管理制度并落實(shí)執(zhí)行情況，及時(shí)處理本科室用藥存在的問(wèn)題。平原縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)雷強(qiáng)說(shuō)，如果科室藥占比連續(xù)2個(gè)月超出規(guī)定，科主任需要向院委會(huì)做專(zhuān)題匯報(bào)。如果科主任對(duì)藥品合理應(yīng)用管理不善，醫(yī)院將根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予警告、誡勉談話(huà)、限期整改等處罰措施，問(wèn)題嚴(yán)重的還會(huì)撤銷(xiāo)科主任行政職務(wù)。
　　截至目前，該院藥占比已降至27.1%，較改革前下降20.8個(gè)百分點(diǎn)。
　　醫(yī)生處方檢查常態(tài)化
　　用信息化管控用藥行為
　　監(jiān)控醫(yī)生用藥行為，公開(kāi)用藥排名情況，都需要借助信息化系統(tǒng)的支持。平原縣人民醫(yī)院信息中心主任張敬波介紹，該院投資1200余萬(wàn)元建立信息化中心，應(yīng)用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)宏觀監(jiān)控用藥。除了可以對(duì)藥品銷(xiāo)售額、抗菌藥物銷(xiāo)售額、科室藥占比、醫(yī)生應(yīng)用抗生素4大項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行排序，該系統(tǒng)還能實(shí)時(shí)審查醫(yī)生開(kāi)具處方的藥物相互作用、劑量和給藥途徑等，對(duì)不符合規(guī)定的處方進(jìn)行報(bào)警，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
　　記者在該院看到，處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)隨機(jī)抽取一定比例的某科室、某醫(yī)生或包含某個(gè)藥品的處方，首先利用程序預(yù)判功能自動(dòng)對(duì)抽取的處方進(jìn)行初步篩選，對(duì)可能存在問(wèn)題的處方按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度從大到小分別以黑色、紅色、黃色進(jìn)行標(biāo)記。在此之后，醫(yī)院用藥監(jiān)督管理小組的專(zhuān)家可以進(jìn)一步判定標(biāo)記處方是否存在不合理用藥的情況，使得工作量大大簡(jiǎn)化。
　　基于此，該院建立了常態(tài)化的醫(yī)生處方檢查制度。馬衛(wèi)武表示，根據(jù)規(guī)定，醫(yī)院用藥監(jiān)督管理小組對(duì)門(mén)診處方，每月不定期隨機(jī)抽取10%的處方，集中審核藥品用法、用量、有無(wú)重復(fù)用藥等現(xiàn)象；對(duì)臨床處方，每月20日定期抽查各臨床科室病歷3份～5份，重點(diǎn)檢查是否存在不合理用藥行為。監(jiān)管小組將對(duì)不合格的處方病歷進(jìn)行匯總分析，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果予以公示。
　　制訂新績(jī)效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案
　　增加醫(yī)務(wù)人員陽(yáng)光收入
　　在有效控制藥占比之后，該院管理層思考的下一個(gè)問(wèn)題是：如何增加醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光收入。為鼓勵(lì)臨床科室創(chuàng)造更大的工作價(jià)值，在該院醞釀年底出臺(tái)的績(jī)效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案里，藥品、材料收入不再作為科室收入看待，工作量將被作為計(jì)算基準(zhǔn)，區(qū)分不同科室、人員的工作價(jià)值和服務(wù)貢獻(xiàn)，重新設(shè)計(jì)獎(jiǎng)金分配權(quán)重。
　　劉軍坦言，藥品、材料完全排除在工作量核算之外，是為了鼓勵(lì)人員回歸臨床工作本質(zhì)，鼓勵(lì)科室加強(qiáng)以技術(shù)性勞動(dòng)為主的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的加快應(yīng)用。比如對(duì)臨床醫(yī)師的工作量核算，必須為醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目。技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高，花費(fèi)時(shí)間多的治療項(xiàng)目，其分配比例亦高；以判讀、輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低，如檢查、檢驗(yàn)、放療。
　　此外，新績(jī)效獎(jiǎng)金規(guī)劃方案引入成本分?jǐn)偸侄?，意在增?qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本管控意識(shí)。根據(jù)方案設(shè)計(jì)，科室可控成本由科室承擔(dān)，固定成本由醫(yī)院和科室分?jǐn)偅⒅饕舍t(yī)院承擔(dān)。為了鼓勵(lì)科室控制材料與成本支出，科室收入的結(jié)余費(fèi)用將100%轉(zhuǎn)化為科室獎(jiǎng)金。
　　劉軍表示，對(duì)于個(gè)別收入低、病人少的輔助科室，若是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，科室人員獎(jiǎng)金會(huì)非常低，因此給予其保底政策。當(dāng)科室人員獎(jiǎng)金超過(guò)保底線(xiàn)時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算，低于保底線(xiàn)則拿保底獎(jiǎng)金。又如皮膚科、中醫(yī)科等，承擔(dān)了大量疾病預(yù)防宣傳教育工作，但科室所付出的額外勞動(dòng)是無(wú)法通過(guò)收入體現(xiàn)的，為了體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，對(duì)此類(lèi)科室也有照顧政策。
　　平原縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)任善義表示，費(fèi)用控制情況、合理用藥情況等指標(biāo)，同樣是政府管理公立醫(yī)院的抓手。平原縣衛(wèi)生局、財(cái)政局等五部門(mén)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核，按考核結(jié)果進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償。

（責(zé)任編輯：秋彤）