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陜西省人民醫(yī)院兒童醫(yī)院主任醫(yī)師 焦富勇

　　兒科是臨床抗菌藥濫用的重災(zāi)區(qū)。據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)報(bào)道，每年有5000萬(wàn)張兒科抗菌藥處方，其中約1000萬(wàn)張對(duì)呼吸疾病癥狀并無(wú)明顯改善。中國(guó)“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和輸液）濫用導(dǎo)致的藥源性傷害事件屢屢發(fā)生，不斷損害兒童健康。
　　關(guān)注用藥新理念
　　美國(guó)CDC聯(lián)合美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）對(duì)《兒科上呼吸道感染正確開處抗菌藥原則》進(jìn)行了更新，相關(guān)指南發(fā)表在2013年12月出版的《兒科學(xué)》雜志上。該指南明確細(xì)菌性上呼吸道感染（URI），包括急性中耳炎（AOM）、急性細(xì)菌性鼻竇炎及鏈球菌感染引起的咽炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)用藥主要原則為：首先確定患者具有細(xì)菌感染的可能性，其次權(quán)衡使用抗菌藥治療的利弊，最后正確使用抗菌藥。
　　該指南的第一個(gè)原則是：確定患者為細(xì)菌感染的可能性。當(dāng)醫(yī)師做出病毒感染的診斷、排除同時(shí)存在細(xì)菌感染的可能時(shí)，不應(yīng)使用抗菌藥。診斷明確是保證正確應(yīng)用抗菌藥的必要條件，所以學(xué)會(huì)鑒別診斷很重要。
　　發(fā)熱原因不明不宜用抗菌藥
　　由于兒童細(xì)菌性感染難以有一個(gè)明確的指標(biāo)，所以臨床初次抗菌藥治療要真正做到正確、準(zhǔn)確、合理極為困難，絕大部分依靠經(jīng)驗(yàn)性治療。因此，兒童抗菌藥使用需要遵守以下主要原則：
　　1.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)，可先用抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。
　　2.診斷為病毒感染和不明原因發(fā)熱時(shí)，不宜早期應(yīng)用抗菌藥。特別是結(jié)締組織病變，如兒童風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病，早期表現(xiàn)與細(xì)菌感染十分相似，最容易誤診誤治，不宜早期應(yīng)用抗菌藥。
　　3.應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)及患兒年齡、身體狀況、肝腎功能等選擇抗菌藥。
　　4.抗菌藥使用應(yīng)考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)等。
　　5.應(yīng)根據(jù)個(gè)體生理特點(diǎn)、病理變化調(diào)整抗菌藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。
　　使用兒童抗菌藥，既要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果等合理選擇，又要熟悉抗菌藥的特性、毒性、藥代動(dòng)力學(xué)等知識(shí)，要在兒童抗菌藥合理使用與盡可能避免副作用之間找到平衡點(diǎn)。
　　嚴(yán)把上呼吸道感染用藥指征
　　50%以上的急性中耳炎無(wú)需用抗菌藥  有關(guān)抗菌藥使用的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析重點(diǎn)指出：1.一半以上的AOM患者無(wú)需抗菌藥使用即可恢復(fù)健康。2.接受抗菌藥治療的兒童更易恢復(fù)，與安慰劑組患兒相比恢復(fù)較快。3.年齡較小、雙側(cè)或單側(cè)感染、癥狀嚴(yán)重的兒童，在不接受抗菌藥治療的情況下較難恢復(fù)健康。大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析證明抗菌藥能有效緩解癥狀，但也有研究證明大多數(shù)未接受抗菌藥治療的患者可自愈，且無(wú)并發(fā)癥。AAP推薦對(duì)使用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)確診的AOM患兒進(jìn)行抗菌藥治療。對(duì)單側(cè)感染、癥狀不嚴(yán)重、大于兩歲的兒童可考慮進(jìn)行觀察治療。
　　抗菌藥未必預(yù)防急性細(xì)菌性鼻竇炎感染  可證明抗菌藥治療急性細(xì)菌性鼻竇炎有效的證據(jù)較有限?？咕幹委熆深A(yù)防化膿性感染（如眼眶蜂窩織炎、顱內(nèi)膿腫）的發(fā)生也未得到證實(shí)。AAP推薦對(duì)有急性細(xì)菌性鼻竇炎，尤其是癥狀進(jìn)一步惡化或癥狀較嚴(yán)重的患者進(jìn)行抗菌藥治療。對(duì)于密切隨訪觀察10 d以上癥狀無(wú)緩解的患者，可考慮使用抗菌藥治療。
　　GAS咽炎用藥3天內(nèi)起效  抗菌藥治療急性咽炎，重點(diǎn)是評(píng)估其癥狀是否緩解、是否繼續(xù)傳播給其他人，以及并發(fā)癥的預(yù)防情況，如風(fēng)濕熱。研究證明，對(duì)確定由GAS感染引起的咽炎，抗菌藥治療在3d內(nèi)即可起效，可縮短咽喉痛及頭痛等癥狀的持續(xù)時(shí)間，大約縮短1d。但抗菌藥是否能縮短發(fā)熱時(shí)間尚不明確?？咕幹委熆蓽p少水平傳播，預(yù)防繼發(fā)病例的發(fā)生，對(duì)成員較多的家庭、兒童保健場(chǎng)所及學(xué)校等意義重大。對(duì)GAS感染的患者開具抗菌藥的最主要原因?yàn)轭A(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析證明，抗菌藥治療非特異性咳嗽、感冒并無(wú)益處。
　　延伸閱讀
　　診斷咽炎用咽拭子培養(yǎng)
　　急性咽炎或咽喉痛，常伴隨非特異性的臨床表現(xiàn)，例如咳嗽、鼻塞及發(fā)熱。診斷咽炎時(shí)最重要的是確定是否為β溶血性A族鏈球菌（GAS）感染。與急性中耳炎和急性細(xì)菌性鼻竇炎不同，GAS感染可經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查（快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)或咽拭子培養(yǎng)）得到證實(shí)。
　　患兒符合以下情況中的兩項(xiàng)時(shí)應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：① 無(wú)咳嗽癥狀，② 存在扁桃體滲出液或腫大，③ 有發(fā)熱史，④ 可觸痛的頸前淋巴腫大，⑤ 年齡＜15歲。
　　有URI癥狀和體征的兒童，如咳嗽、鼻塞、結(jié)膜炎、腹瀉、口咽損傷（如口腔潰瘍），更可能為病毒感染而非GAS感染，并不推薦做GAS感染相關(guān)的檢查。鑒于風(fēng)濕熱和GAS感染引起的咽炎在小于3歲的兒童中較罕見，因此不必對(duì)該人群進(jìn)行GAS感染相關(guān)檢查。盡管患者出現(xiàn)GAS感染所有癥狀，但未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能確診（除特殊情況外，如與確定為GAS感染的患者接觸）。
　　普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽及急性支氣管炎普通感冒，非特異性URI、急性咳嗽及急性支氣管炎等疾病的有些癥狀，常與細(xì)菌性URI癥狀相似。每年高達(dá)數(shù)百萬(wàn)人因此就診，且絕大多數(shù)病人都會(huì)接受抗菌藥治療。此類疾病的治療應(yīng)重在緩解癥狀，不應(yīng)使用抗菌藥。

（責(zé)任編輯：秋彤）