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張松倫

　　北京市政府近日發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》提出，允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)的方式與社會(huì)資本合作，前提是保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量，且具備相應(yīng)管理能力。允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)方式與社會(huì)資本合作這一新提法，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。什么是特許經(jīng)營(yíng)？公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)方式與社會(huì)資本合作需要注意些什么？
　　公立醫(yī)院并未做好準(zhǔn)備
　　其實(shí)，特許經(jīng)營(yíng)早已暗流涌動(dòng)。此次北京出臺(tái)政策，只是讓這些原本“偷偷摸摸、你情我愿”的合作方式透明化、規(guī)范化了。例如北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院以股份制的形式，與新里程腫瘤醫(yī)院進(jìn)行合作，還與北大方正產(chǎn)業(yè)基金成立北大醫(yī)療腫瘤管理集團(tuán)，以及與和睦家國(guó)際醫(yī)療部、中美集團(tuán)的牽手。
　　在與民資合作方面，公立醫(yī)院大多不觸及自己的大本營(yíng)，而是另起爐灶合作開(kāi)辦新醫(yī)院。如安貞醫(yī)院通過(guò)吸引社會(huì)資本，將在2018年建成安貞國(guó)際和陽(yáng)光樂(lè)佰兩家新醫(yī)院。安貞醫(yī)院以無(wú)形資產(chǎn)參與，通過(guò)品牌、技術(shù)等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源出資，而社會(huì)資本則以現(xiàn)金、管理技術(shù)出資。新開(kāi)辦的醫(yī)院不觸動(dòng)原有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)。而橫琴國(guó)際健康中心項(xiàng)目，據(jù)說(shuō)哈佛麻省總醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院都將參與其中，這將是跨國(guó)的特許經(jīng)營(yíng)方式。
　　特許經(jīng)營(yíng)不涉及公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作的產(chǎn)權(quán)關(guān)系問(wèn)題，提供的是除了產(chǎn)權(quán)外的品牌、技術(shù)、人才、管理這些軟實(shí)力。北京市衛(wèi)生計(jì)生委在解釋這一政策時(shí)，所舉的例子是星巴克。但是，星巴克模式并不能完全適用于醫(yī)療領(lǐng)域，不能將醫(yī)療領(lǐng)域合作和星巴克的投資加盟模式簡(jiǎn)單畫等號(hào)。醫(yī)院的連鎖經(jīng)營(yíng)從人才、技術(shù)、管理、客戶、市場(chǎng)、供應(yīng)鏈等都與商業(yè)領(lǐng)域不同，都有更強(qiáng)的專業(yè)性、特殊性，不可能一夜之間“千樹(shù)萬(wàn)樹(shù)梨花開(kāi)”。
　　公立醫(yī)院的特許經(jīng)營(yíng)即使完全放開(kāi)了，仍然還有很長(zhǎng)的路要走。一方面，公立醫(yī)院作為特許經(jīng)營(yíng)的供方并未做好準(zhǔn)備，即使是星巴克模式，也有例如水溫、選材、流程、培訓(xùn)辦法等標(biāo)準(zhǔn)化的連鎖規(guī)范。但是公立醫(yī)院目前還鮮有這方面的“連鎖”經(jīng)驗(yàn)。如果還沒(méi)做好這些準(zhǔn)備就突然放開(kāi)，有可能會(huì)導(dǎo)致一種極為消極的結(jié)果，砸了自己的牌子，弄得“一地雞毛”。當(dāng)然也有可能是積極結(jié)果，就是公立醫(yī)院開(kāi)始考慮和總結(jié)自己的優(yōu)勢(shì)，珍惜自己的人才，同時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在與社會(huì)資本談合作時(shí)充分用好品牌，用好優(yōu)勢(shì)。這個(gè)結(jié)果當(dāng)然是各方所期待的，但得來(lái)較難。
　　社會(huì)資本的真正需求是拿來(lái)主義
　　作為特許經(jīng)營(yíng)的受方，社會(huì)資本的真正需求是拿來(lái)主義，直接“挖社會(huì)主義墻角”。具體說(shuō)，就是需要大量會(huì)念經(jīng)的“和尚”精英，這恰恰也是供方緊缺和不想提供的，公立醫(yī)院更想提供的是管理模式和品牌等軟實(shí)力，要留一手。這個(gè)矛盾會(huì)導(dǎo)致合作錯(cuò)位，需要很長(zhǎng)時(shí)間的磨合。
　　事實(shí)上，由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、方正集團(tuán)和社會(huì)民資投建的北大國(guó)際醫(yī)院，由上海開(kāi)發(fā)區(qū)政府、上海交通大學(xué)、社會(huì)民資合作建立的、委托新加坡百匯醫(yī)療集團(tuán)管理的上海國(guó)際醫(yī)療中心，都在經(jīng)歷這些“成長(zhǎng)的煩惱”。因此，特許經(jīng)營(yíng)發(fā)展到一定程度，雙方就會(huì)覺(jué)得“不過(guò)癮”，不可避免地要涉及到托管、股份合作、產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓、人事安排等。這些問(wèn)題只有在深化改革中解決了。
　　防止近水樓臺(tái)先得月的新壟斷
　　公立醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的壟斷者，進(jìn)一步擴(kuò)大壟斷效應(yīng)是其天然訴求。有的公立醫(yī)院熱衷于組建橫向的醫(yī)聯(lián)體去攻城略地；有的熱衷于做大做強(qiáng)成巨無(wú)霸航母，獨(dú)享豪門盛宴。因此，特許經(jīng)營(yíng)的放開(kāi)，既要防止國(guó)有資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)，也要防止“近水樓臺(tái)先得月”式的“新壟斷”，避免醫(yī)療資源被無(wú)效配置和浪費(fèi)。因?yàn)檫@樣的特許經(jīng)營(yíng)，并不一定帶來(lái)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的提升。
　　特許經(jīng)營(yíng)的提出，是推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)向公益化同時(shí)也向效率化邁進(jìn)了一大步。這句話看似矛盾，但其實(shí)不矛盾。首先公立醫(yī)療存在嚴(yán)重的效率低下，逐利傾向令其公益性大打折扣，必須要借助效率實(shí)現(xiàn)公益，從這個(gè)意義上講向效率化邁進(jìn)一大步。同時(shí)釋放被公立醫(yī)院長(zhǎng)期壟斷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，共享國(guó)家在醫(yī)療人力培養(yǎng)和醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)上的投入，為全社會(huì)所用，體現(xiàn)了醫(yī)療資源社會(huì)化，取之于民、用之于民的公益性。（作者系資深民營(yíng)醫(yī)院投資和管理者，曾供職于北京鳳凰醫(yī)療集團(tuán)、聯(lián)想控股、加拿大薩省大學(xué)附屬醫(yī)院）
　　切忌搞成暗箱操作
　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心  江  宇
　　特許經(jīng)營(yíng)是政府和企業(yè)常用的一種經(jīng)營(yíng)方式。在一些公共服務(wù)領(lǐng)域，特許經(jīng)營(yíng)是政府履行職能的一種形式，對(duì)于一些具有公共性、自然壟斷性、關(guān)系社會(huì)公平和國(guó)計(jì)民生的行業(yè)，由政府通過(guò)發(fā)放牌照等方式，給予一家或若干家企業(yè)排他性的經(jīng)營(yíng)權(quán)（即壟斷經(jīng)營(yíng)的權(quán)力）。同時(shí)，這些企業(yè)獲得特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，也不是沒(méi)有代價(jià)的，政府在給予特許經(jīng)營(yíng)企業(yè)“合法的壟斷”權(quán)利的同時(shí)，還要對(duì)這些企業(yè)通過(guò)合同的方式進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，包括對(duì)其提供產(chǎn)品的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格甚至利潤(rùn)率等進(jìn)行限制，甚至還需要財(cái)務(wù)公開(kāi)，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。比如，歐洲一些國(guó)家舉辦的全民醫(yī)保，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得了特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)公司提供哪些產(chǎn)品、產(chǎn)品覆蓋哪些項(xiàng)目、保費(fèi)的水平、企業(yè)的利潤(rùn)水平，都要受到政府監(jiān)管，而不能由企業(yè)自行決定。
　　莫把“明星公立醫(yī)院”變成“貴族醫(yī)院”
　　公立醫(yī)院通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)同社會(huì)資本合作，這一提法是北京市的制度創(chuàng)新。一方面，從公權(quán)的角度，公立醫(yī)院是政府出資舉辦的醫(yī)院，是政府職能的延伸，承擔(dān)著履行公共服務(wù)的職能，公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)帶有履行公共職責(zé)的內(nèi)容。從私權(quán)上說(shuō)，公立醫(yī)院是獨(dú)立法人，有資格同一切市場(chǎng)主體一樣，決定同什么資本合作，以及如何合作。
　　在我國(guó)，公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，而那些社會(huì)資本感興趣的公立醫(yī)院，主要是代表區(qū)域最高技術(shù)水平的公立醫(yī)院，一旦同這些醫(yī)院合資，使用其長(zhǎng)期積累下來(lái)的品牌和人才，就可以短時(shí)間獲得巨大盈利能力。
　　目前，這些“明星公立醫(yī)院”盡管存在這樣那樣的問(wèn)題，但是畢竟面向全體人民提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，全國(guó)人民無(wú)論貧富貴賤，還是可以通過(guò)排隊(duì)、網(wǎng)上掛號(hào)等方式，在協(xié)和、同仁等“明星公立醫(yī)院”獲得專家的服務(wù)。而據(jù)我們?cè)诮夏呈〉恼{(diào)查，那些規(guī)模較大的私立醫(yī)院，平均服務(wù)量只有相同規(guī)模公立醫(yī)院的1/10左右，是名副其實(shí)的貴族醫(yī)院。所以，在我國(guó)當(dāng)前的狀況下，“明星公立醫(yī)院”同社會(huì)資本合作，要避免辦成價(jià)格昂貴的貴族醫(yī)院，否則就將影響大型公立醫(yī)院面向公眾的服務(wù)能力，到了極端就會(huì)導(dǎo)致協(xié)和這些醫(yī)院掛號(hào)更難、甚至掛不到專家號(hào)。而由公立醫(yī)院對(duì)社會(huì)資本特許經(jīng)營(yíng)，并收取一定費(fèi)用，就能夠使得公立醫(yī)院對(duì)受許方的經(jīng)營(yíng)、技術(shù)、服務(wù)等進(jìn)行控制，并且把高端奢侈服務(wù)的收入主要用于補(bǔ)貼基本醫(yī)療服務(wù)，從而維護(hù)公立醫(yī)院的品牌價(jià)值和公益性。
　　特許經(jīng)營(yíng)為社會(huì)辦醫(yī)設(shè)置了技術(shù)門檻
　　對(duì)社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)，既能幫助社會(huì)資本盡快提高辦醫(yī)水平，也有利于引導(dǎo)真正具有公益性、慈善心的資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。坦率說(shuō)，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的資本中，有一部分確實(shí)是出于慈善目的，熱心公益、回報(bào)社會(huì)的。不追求經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這一類資本應(yīng)當(dāng)是社會(huì)資本辦醫(yī)的主體。但同時(shí)，確實(shí)有相當(dāng)部分資本是把辦醫(yī)當(dāng)生意，以追求短期經(jīng)濟(jì)利益為目的，這是違背社會(huì)辦醫(yī)的初衷的。據(jù)哈佛大學(xué)肖慶倫教授研究，一個(gè)國(guó)家營(yíng)利性醫(yī)院的比例達(dá)到10%～20%就會(huì)帶來(lái)災(zāi)難，危害醫(yī)療服務(wù)的效率和公平。因此，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，確保其實(shí)質(zhì)上的非營(yíng)利性都是必要的。
　　但我國(guó)目前還沒(méi)有對(duì)非營(yíng)利醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理作出規(guī)定，而公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)的辦法，有利于彌補(bǔ)這個(gè)法律漏洞。公立醫(yī)院通過(guò)對(duì)社會(huì)資本特許經(jīng)營(yíng)，對(duì)其價(jià)格、技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范，相當(dāng)于設(shè)置了社會(huì)辦醫(yī)的技術(shù)門檻，有利于引導(dǎo)真正有長(zhǎng)期打算的資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這對(duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)也是有利的。
　　由此可見(jiàn)，公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)同社會(huì)資本合作，對(duì)于雙方是雙贏的安排。不過(guò)，細(xì)節(jié)是魔鬼。要真正達(dá)到雙贏，還需要將這一規(guī)定細(xì)化落實(shí)，形成有約束力的契約。公立醫(yī)院作為公共部門，在選擇合作對(duì)象時(shí)不宜暗箱操作，在合作對(duì)象的選擇、合作契約的制定上，要充分向公眾透明公開(kāi)，聽(tīng)取利益相關(guān)者的意見(jiàn)。同時(shí)政府作為出資人，應(yīng)當(dāng)行使對(duì)公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)的監(jiān)管職能，這樣才能夠避免特許經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到政策初衷。
　　觀點(diǎn)微波
　　逼出醫(yī)療服務(wù)好生態(tài)
　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心何  達(dá)：
　　存在一個(gè)問(wèn)題
　　基于目前的政策，公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)的方式與社會(huì)資本合作存在一個(gè)問(wèn)題，按照2012年頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)事業(yè)單位的分類，公立醫(yī)院屬于公益服務(wù)事業(yè)單位。而按照2007年頒布實(shí)施的《商業(yè)特許經(jīng)營(yíng)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，企業(yè)以外的其他單位和個(gè)人不得作為特許人從事特許經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，這就對(duì)公立醫(yī)院的事業(yè)單位屬性提出了挑戰(zhàn)。
　　上海寓醫(yī)館董事長(zhǎng)、院長(zhǎng)宋  維：
　　當(dāng)心滋生腐敗
　　北京出臺(tái)允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)方式與社會(huì)資本合作，這是目前社會(huì)辦醫(yī)實(shí)現(xiàn)突破的重要舉措，但有幾個(gè)問(wèn)題。
　　首先，社會(huì)資本沒(méi)有搞清楚為什么辦醫(yī)、如何辦醫(yī)。社會(huì)資本辦醫(yī)只有兩類：第一類是營(yíng)利性的，靠實(shí)力辦成最有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療服務(wù)，競(jìng)爭(zhēng)力在誠(chéng)信、專業(yè)、服務(wù)和價(jià)格形成的綜合性價(jià)比，對(duì)資本負(fù)責(zé)，保證安全，追求極致的服務(wù)，成為社會(huì)價(jià)值極高的產(chǎn)業(yè)。第二類是慈善，是非營(yíng)利性，服務(wù)于社會(huì)、為民眾服務(wù)，對(duì)資本負(fù)責(zé)是運(yùn)作好管理好，獲利不是目的。因此，社會(huì)辦醫(yī)要對(duì)資本負(fù)責(zé)，安全辦醫(yī)，辦社會(huì)需要的醫(yī)。
　　其次,政府沒(méi)有搞清楚，無(wú)論是特許經(jīng)營(yíng)還是壟斷，一定會(huì)滋生腐敗。誰(shuí)能夠與公立醫(yī)院合作？會(huì)不會(huì)利益輸送？合作如何分配利益？沒(méi)有合作的機(jī)構(gòu)如何生存？因此，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)最重要是公平辦醫(yī)，營(yíng)利性一定走市場(chǎng)，監(jiān)督好。非營(yíng)利一定走規(guī)劃，優(yōu)先給社會(huì)辦醫(yī)做，同樣監(jiān)督好。通過(guò)社會(huì)辦醫(yī)逼出中國(guó)醫(yī)療服務(wù)好的生態(tài)環(huán)境。
　　上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦高廣文：
　　做好規(guī)劃 剝離特需
　　公立醫(yī)院以特許經(jīng)營(yíng)方式與社會(huì)資本合作，可以為公立醫(yī)院的資源在體制外環(huán)境里提供合作渠道和對(duì)象，為公立醫(yī)院的醫(yī)生提供一條專業(yè)產(chǎn)業(yè)化、勞務(wù)資本化、收入陽(yáng)光化的途徑。同時(shí)，公立醫(yī)院從高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的收益，也可用于醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，改善基本醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
　　但對(duì)于公立醫(yī)院與社會(huì)資本開(kāi)展合作有兩點(diǎn)建議：
　　第一，按政府有關(guān)醫(yī)療資源規(guī)劃，公立醫(yī)院以人員、品牌、技術(shù)、管理輸出等形式參與社會(huì)辦醫(yī)，以共同打造技術(shù)精良、設(shè)施先進(jìn)、管理現(xiàn)代化的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)為目標(biāo)。第二，公立醫(yī)院內(nèi)部的特需服務(wù)應(yīng)予以剝離。特需剝離之后，公立醫(yī)院的資源可實(shí)行差別化管理，由政府分級(jí)定價(jià)。

（責(zé)任編輯：秋彤）