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□ 本報(bào)記者  龔  翔

　　“根據(jù)我國透析登記數(shù)據(jù)，我國目前有透析患者近25萬人，其中血液透析近21萬人，血液透析已經(jīng)成為治療尿毒癥的主要方式，無論病人數(shù)量還是血液透析中心的數(shù)量均大幅增長。近年來，隨著透析器種類的增加，透析膜的多樣化，臨床血液透析不良事件的發(fā)生率也逐漸增加?！焙笔♂t(yī)學(xué)會(huì)腎病學(xué)分會(huì)委員、湖北省天門市第一人民醫(yī)院腎病科主任孫志華介紹說。臨床一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)血液透析器所致的不良事件，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，確保透析患者的生命安全。
　　據(jù)了解，血液透析器由透析膜及其支撐結(jié)構(gòu)組成。透析過程中透析液和血液中的溶質(zhì)通過透析膜在透析器內(nèi)進(jìn)行交換，達(dá)到清除體內(nèi)毒素等目的，主要用于臨床上急、慢性腎功能衰竭和其他一些嚴(yán)重疾病的血液透析治療。
　　注意觀察臨床表現(xiàn)
　　孫志華介紹，血液透析器常見不良事件有“首次使用綜合征”、破膜和體外凝血等。
　　“首次使用綜合征”是在血液透析時(shí)使用新透析器發(fā)生的臨床癥候群，可分A型綜合征（過敏反應(yīng)型）及B型綜合征（非特異型）。A型發(fā)生于透析開始后5~30分鐘，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、腹肌痙攣，嚴(yán)重者心跳驟停。B型發(fā)生于透析開始后1小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為胸背疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫、蕁麻疹。
　　破膜臨床表現(xiàn)為透析膜破裂時(shí)，血液進(jìn)入透析液，通過光電檢測器，立即發(fā)出漏血報(bào)警，機(jī)器會(huì)自動(dòng)切斷透析，亮旁路燈報(bào)警。透析護(hù)士必須緊急處理，分秒必爭，將血液回收并更換新的透析器。
　　體外循環(huán)凝血可分單純透析器凝血或管道凝血，也可能兩種合并發(fā)生。透析器凝血指血液發(fā)黑，透析器中有陰影或黑色條紋，動(dòng)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫；繼之血凝塊行成，血液迅速?zèng)_入傳感監(jiān)測器，透析器后靜脈管路中的血液不能進(jìn)入靜脈壺而倒灌入導(dǎo)管，透析器動(dòng)脈端口出現(xiàn)血凝塊。管路凝血是指動(dòng)脈管道凝血相對(duì)較少，多為靜脈壺濾網(wǎng)處被血栓阻塞，表現(xiàn)為靜脈管道血液顏色與動(dòng)脈管道血液顏色不同，變深變黑，靜脈壓明顯增高，甚至超出最高值，血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)。
　　分析引發(fā)不良事件原因
　　“導(dǎo)致血液透析器不良事件的原因很多，需要具體問題具體分析?！睂O志華說，A型反應(yīng)主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用者，也容易出現(xiàn)A型反應(yīng)。
　　B型反應(yīng)與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)?！拔以谢颊呤褂眯峦肝銎?，上機(jī)10分鐘后，患者感覺胸悶、憋氣、咽部發(fā)癢。給予吸氧，降低血流速，地塞米松靜脈注射，5分鐘后患者癥狀明顯緩解。2日后，使用同樣型號(hào)透析器，仍然出現(xiàn)上次同樣癥狀?！睂O志華說，考慮到透析器的生物相容性因素，更換透析器后進(jìn)行治療，癥狀未再出現(xiàn)。
　　導(dǎo)致破膜的主要原因來自透析器質(zhì)量問題，如纖維結(jié)構(gòu)變形、斷裂等。同時(shí)，透析器儲(chǔ)運(yùn)不當(dāng)，也是出現(xiàn)破膜的因素之一。如儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中、運(yùn)輸不當(dāng)；對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)，復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。
　　“發(fā)生體外凝血的原因更多與患者病史和治療操作規(guī)程欠規(guī)范相關(guān)?！睂O志華說，高血壓及糖尿病所致腎損害的病人血液黏稠度較高，或合并感染時(shí)，凝血功能亢進(jìn)，可使血液處于高凝狀態(tài)。治療過程抗凝劑用量不足也能誘發(fā)凝血，由于不同病人凝血功能不同，存在個(gè)體差異，如未能準(zhǔn)確估計(jì)肝素用量，或肝素泵沒有安裝好，使用肝素量偏少，也容易導(dǎo)致凝血。“另外，血液管路中的靜脈滴壺管道接頭接合不好，或泵前輸血輸液，導(dǎo)致空氣進(jìn)入管道或透析器等，也容易導(dǎo)致凝血?！?br /> 　　嚴(yán)格操作規(guī)范進(jìn)行預(yù)防
　　“通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，血液透析中首次使用綜合征和破膜的不良事件發(fā)生率最高，因而應(yīng)加強(qiáng)控制?！睂O志華說，有效控制不良事件發(fā)生，減少不必要的醫(yī)患糾紛，能維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員雙方的權(quán)益。
　　對(duì)“首次使用綜合征”的預(yù)防，一般從三個(gè)方面著手：一是對(duì)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)給予換用生物相容性較好的透析器；二是對(duì)新透析器先使用3.5%過氧乙酸滅菌消毒，密閉11小時(shí)以上，再按復(fù)用透析器使用。對(duì)新透析器進(jìn)行預(yù)沖時(shí)先使用0.9%的生理鹽水1000ml沖洗調(diào)透析器中的消毒液，然后在彌散透析器過程中增加時(shí)間及彌散鹽水量，在患者上機(jī)時(shí)將管路中鹽水排掉再連接到患者體內(nèi)，減少彌散鹽水進(jìn)入患者體內(nèi)；三是對(duì)高敏患者在接機(jī)前除上述措施外，再給予5mg或10mg的地塞米松靜脈推注。
　　預(yù)防破膜的主要措施是在治療中除嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)觀察透析器是否有血凝堵塞。動(dòng)脈、靜脈壺內(nèi)如有纖維素釋出應(yīng)追加肝素用量。選用跨膜壓超濾時(shí)，須先調(diào)解超濾壓裝置，再將負(fù)壓由小到大逐漸調(diào)至所需負(fù)壓，進(jìn)行血液透析中超濾量不能超過透析器的最大超濾系數(shù)。消毒液配制準(zhǔn)確，防止?jié)舛冗^高造成破膜。用于透析器消毒的消毒劑最常用的是0.3%～0.5%過氧乙酸和3.5%Rennalin。
　　“當(dāng)然最重要的還是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心?！睂O志華強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員要充分了解患者的體質(zhì)、既往病史等情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在治療中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程使用透析器，按操作規(guī)程對(duì)透析器進(jìn)行預(yù)處理，使用合理的生理鹽水和合理的沖洗速度充分濕化透析器，要根據(jù)病人情況選用適宜的消毒方法的透析器和管路。同時(shí)要加強(qiáng)患者教育，在治療過程或治療結(jié)束后出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告、就醫(yī)。

（責(zé)任編輯：秋彤）