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□ 王東進(jìn)

配圖/張妙婷

　　新醫(yī)改開(kāi)展幾年來(lái)，取得的成績(jī)是有目共睹的，尤其是全民醫(yī)保制度建設(shè)突飛猛進(jìn)，全民醫(yī)保制度框架基本形成，13億中國(guó)人告別了“病無(wú)所?！钡臍v史，國(guó)際社會(huì)對(duì)此給予了高度贊譽(yù)。但是，冷靜分析一下，醫(yī)改“成就之中存缺陷，輝煌背后有隱憂”也是不爭(zhēng)的事實(shí)。全面深化醫(yī)改，特別是改變?cè)陉P(guān)鍵環(huán)節(jié)上改革趑趄不前的被動(dòng)局面，必須以黨的十八屆三中全會(huì)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）為統(tǒng)領(lǐng)，沖破陳舊觀念的束縛和利益固化的藩籬，引入市場(chǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)和政府“兩個(gè)作用”，特別是讓市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起決定性作用，是使醫(yī)改走出困境的“不二法門(mén)”。
　　市場(chǎng)機(jī)制闕如  改革難有作為
　　國(guó)家為緩解“看病貴，看病難”采取了一系列舉措，但不少老百姓的反應(yīng)是“沒(méi)感覺(jué)”，這的確值得我們深刻反思。
　　醫(yī)家有句名言：正確的診斷是合理治療的前提。醫(yī)藥領(lǐng)域改革未能邁出實(shí)質(zhì)性步伐、取得突破性進(jìn)展的癥結(jié)之一，就在于排拒市場(chǎng)，不肯引入市場(chǎng)機(jī)制，不愿意在體制機(jī)制上“動(dòng)手術(shù)”。雖然醫(yī)改也采取了許多辦法，比如醫(yī)藥分開(kāi)，建立基本藥物制度，改革績(jī)效工資，成立醫(yī)院管理局等，但由于打的都是“外圍戰(zhàn)”，或者是在“技術(shù)層面”做文章、下功夫，未能觸及體制機(jī)制中深層次的矛盾和問(wèn)題，這些辦法猶如隔靴搔癢，很難解決要害問(wèn)題，其結(jié)果必然是“舊病”未除又添“新病”。以下列舉數(shù)個(gè)弊端：
　　醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)失衡的痼疾并未治愈  2009年~2012年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1.75萬(wàn)億元猛增到2.89萬(wàn)億元，三年增長(zhǎng)了65%；年總診療人次由54.9億人次增加到68.9億人次，增長(zhǎng)了25.5%。醫(yī)療需求因?yàn)槿襻t(yī)保的實(shí)現(xiàn)而得到了巨大的釋放，但醫(yī)療資源的總量卻增長(zhǎng)緩慢：每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從2009年的1.75 人增加到2012年的1.94人，僅增長(zhǎng)了10.8%（美國(guó)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為2.7人，德國(guó)為3.5人）。與此同時(shí)，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡的現(xiàn)象并沒(méi)有得到明顯改變，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。
　　首先是城鄉(xiāng)失衡。我國(guó)50.3%的人口居住在農(nóng)村，但80%以上的醫(yī)療資源集中在城市，城市中80%的資源又集中在大醫(yī)院。
　　其次是地區(qū)失衡。2011年每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)最高省份為上海（7.55張），最低為貴州（2.77張），兩者相差2.73倍。
　　第三是公私失衡。2012年，全國(guó)公立醫(yī)院達(dá)1.34萬(wàn)家，床位數(shù)達(dá)358萬(wàn)張，占總床位數(shù)的86%；民營(yíng)醫(yī)院9786家，但床位數(shù)僅58萬(wàn)張。
　　不具備公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一枝獨(dú)秀的壟斷局面并未打破  民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重小，更缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，加之有許多政策上的限制，諸如準(zhǔn)入門(mén)檻、身份差異等，很難形成公平競(jìng)爭(zhēng)的局面。沒(méi)有公平競(jìng)爭(zhēng)，就不會(huì)有優(yōu)勝劣汰，也就形不成“倒逼機(jī)制”，結(jié)果必然是價(jià)格降不下來(lái)，服務(wù)跟不上去。
　　公立醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系、醫(yī)生“單位所有”的格局依舊未變  沒(méi)有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力，就沒(méi)有倒逼改革的驅(qū)動(dòng)力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化使其缺乏改革內(nèi)生動(dòng)力與活力，雖說(shuō)已經(jīng)出臺(tái)了允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，但由于醫(yī)生“單位所有”的身份未變，使得他們對(duì)“多點(diǎn)”執(zhí)業(yè)或縱向流動(dòng)十分謹(jǐn)慎，醫(yī)務(wù)人員的潛能和作用未能得到充分發(fā)揮，人才緊缺與人才閑置和資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存。
　　市場(chǎng)決定價(jià)格的機(jī)制尚未形成  市場(chǎng)形成價(jià)格，價(jià)格引導(dǎo)企業(yè)、引導(dǎo)要素，這恰恰是市場(chǎng)法則、價(jià)值規(guī)律的核心功能和普遍法則。政府管理價(jià)格的主要方式方法是按所謂成本加平均利潤(rùn)定價(jià)，但在實(shí)際操作中，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的藥品成本很難搞準(zhǔn)，平均利潤(rùn)率也只是個(gè)概念與參數(shù)，這使得許多藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格既不能反映價(jià)值，也不能體現(xiàn)供求關(guān)系，造成價(jià)格虛高，醫(yī)保經(jīng)辦方與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制難以建立，即使建立也很難發(fā)揮有效作用，反而為拿回扣、收紅包、權(quán)力尋租等現(xiàn)象的滋生蔓延留下了很大的空間。
　　以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)制度等改革舉措受阻  改革醫(yī)保支付方式，看似都很贊成，實(shí)則不然。無(wú)論何種方式支付，必須以醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理為前提，如無(wú)此前提，只是方式改變，不免有朝三暮四之虞。由于缺乏降成本提效率的內(nèi)生動(dòng)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖不反對(duì)付費(fèi)方式改革，但就是不待見(jiàn)總額預(yù)算管理。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)更變換手法，或給醫(yī)生分解控費(fèi)指標(biāo)，或分解處方，或掛名住院、二次住院，或干脆推諉病人等等，并指責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“只顧基金安全，不顧群眾健康”，使許多不明就里的普通民眾遷怒于醫(yī)保，引來(lái)不少詬病。
　　發(fā)揮市場(chǎng)作用  全面深化醫(yī)改
　　《決定》指出，全面深化改革的重點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)體制改革，經(jīng)濟(jì)體制改革要堅(jiān)持市場(chǎng)化取向，讓市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用。之所以要以經(jīng)濟(jì)體制改革為重點(diǎn)，是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，也倒逼相關(guān)領(lǐng)域的改革，使之與經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)。很難設(shè)想經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，而同樣具有經(jīng)濟(jì)行為、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保體制可以脫離經(jīng)濟(jì)體制而滯留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。所以，要更新觀念，打破壁壘，跟上經(jīng)濟(jì)體制改革步伐，自覺(jué)地以經(jīng)濟(jì)體制改革牽引醫(yī)改，引入市場(chǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，使全面深化醫(yī)改與經(jīng)濟(jì)體制改革同向、同步。
　　要承認(rèn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保領(lǐng)域不僅存在市場(chǎng)，而且有很大的市場(chǎng)發(fā)展空間  盡管這個(gè)市場(chǎng)有其特殊性，但有市場(chǎng)就要遵循市場(chǎng)的一般規(guī)律、市場(chǎng)普遍法則，增強(qiáng)市場(chǎng)意識(shí)，增強(qiáng)把握市場(chǎng)規(guī)律、運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制、發(fā)揮市場(chǎng)作用的自覺(jué)性和主動(dòng)性。這樣，諸如醫(yī)療服務(wù)供給總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、資源配置不合理等許多長(zhǎng)期困擾我們的問(wèn)題，通過(guò)充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用才可逐步得到解決。
　　不能把公益性與市場(chǎng)機(jī)制對(duì)立起來(lái)（甚至把“公立”與“私立”對(duì)立起來(lái)）  其實(shí)，公益性不但不排斥市場(chǎng)機(jī)制，相反市場(chǎng)機(jī)制還有助于提高公共產(chǎn)品、公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，不然為什么政府還要向企業(yè)和社會(huì)組織購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)呢？再則，“公立”并不是公益性的同義語(yǔ)、代名詞。現(xiàn)實(shí)中，處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性缺失是不爭(zhēng)的事實(shí)，但這并非是市場(chǎng)機(jī)制惹的禍。而許多發(fā)達(dá)國(guó)家都是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體（公立的醫(yī)院只有政府舉辦的精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、軍人醫(yī)院、偏遠(yuǎn)和貧困地區(qū)的醫(yī)院），其醫(yī)療服務(wù)的公益性都體現(xiàn)得非常好。問(wèn)題的關(guān)鍵不在“公立”與“私立”，而在于引導(dǎo)得法，在于各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策的統(tǒng)籌配套和法律法規(guī)的健全完善。
　　要把管理體制的去行政化改革放在更加重要的位置  體制決定機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有去行政化，健全法人治理結(jié)構(gòu)，才能更好地發(fā)育市場(chǎng)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用?！八膫€(gè)分開(kāi)”（政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)）的改革思路是完全正確的，關(guān)鍵是要抓好落實(shí)。只有當(dāng)醫(yī)院真正成為醫(yī)院（而不是行政部門(mén)的附屬物），醫(yī)生真正由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢宰杂傻亓鲃?dòng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“社會(huì)人”（而不是機(jī)關(guān)干部的別稱），醫(yī)務(wù)人員的工資收入能基本體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)的提供與購(gòu)買(mǎi)真正成為按市場(chǎng)法則辦事的市場(chǎng)行為的時(shí)候，潛在的、極其豐富的醫(yī)療資源就會(huì)充分涌現(xiàn)，各類促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保市場(chǎng)繁榮、市場(chǎng)發(fā)展的智慧才華就會(huì)競(jìng)相迸發(fā)。
　　醫(yī)療服務(wù)、藥價(jià)管理體制和價(jià)格形成機(jī)制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革要邁出實(shí)質(zhì)性的步伐  市場(chǎng)機(jī)制最重要和獨(dú)特的功能就是通過(guò)市場(chǎng)形成既反映價(jià)值規(guī)律，又體現(xiàn)供求關(guān)系的價(jià)格，從而引導(dǎo)資源、要素的自由流動(dòng)和優(yōu)化配置、優(yōu)勝劣汰。只有在價(jià)格管理體制和價(jià)格形成機(jī)制這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上引入市場(chǎng)機(jī)制，醫(yī)保支付制度的改革、談判機(jī)制的建立和作用的發(fā)揮才有體制基礎(chǔ)和機(jī)制支撐，醫(yī)保支付制度和支付方式的改革才會(huì)取得實(shí)效，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用才會(huì)得以發(fā)揮。
　　要堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性  當(dāng)下醫(yī)改中許多問(wèn)題乃至亂象多與“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”落實(shí)不好有關(guān)。只有醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保同向著力，同步推進(jìn)，市場(chǎng)機(jī)制的引入、市場(chǎng)作用的發(fā)揮才會(huì)有序有效。
　　加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順管理體制，形成統(tǒng)一完整的醫(yī)療市場(chǎng)  這是市場(chǎng)機(jī)制得以充分發(fā)揮的載體和基礎(chǔ)。歷史原因形成的城鄉(xiāng)醫(yī)保的割裂格局，不但妨礙了公平，損害了效率，也制約了市場(chǎng)機(jī)制的充分發(fā)揮。制度不統(tǒng)一，造成市場(chǎng)不統(tǒng)一。資源信息等要素不能共享，很難反映市場(chǎng)供求關(guān)系，容易誤導(dǎo)市場(chǎng)主體的行為，還會(huì)存在許多“三不管”的市場(chǎng)“真空地帶”。因此，要乘落實(shí)《決定》的東風(fēng)，下決心把這個(gè)事關(guān)深化醫(yī)改全局的“硬骨頭”啃掉。這樣，才能形成統(tǒng)一完整的醫(yī)療市場(chǎng)。
　　（作者系中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)）

（責(zé)任編輯：秋彤）