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同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院院長(zhǎng) 段 濤

　　開篇語
　　今天，《懷孕生孩子專家有話說》專欄與大家見面了。本欄目由同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院院長(zhǎng)、上海市產(chǎn)前診斷中心主任段濤主筆。在這個(gè)專欄中，段濤醫(yī)生將與讀者分享自己從醫(yī)20多年的感悟和經(jīng)驗(yàn)，相信無論是想要孩子的人、準(zhǔn)爸準(zhǔn)媽，還是已經(jīng)當(dāng)上父母的人，都能從中獲益。
　　懷孕之后，準(zhǔn)媽媽擔(dān)心最多、困惑最多，最容易關(guān)注的問題要屬流產(chǎn)與保胎了。筆者行醫(yī)20多年， 遇到過太多離奇的故事、離譜的做法，讓我感到既無奈又無語。
　　正常流產(chǎn)率為15%
　　為了讓大家對(duì)流產(chǎn)保胎的事情有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，筆者先告訴大家關(guān)于懷孕和流產(chǎn)的一些基本事實(shí)：在整個(gè)女性人群中，臨床妊娠總的流產(chǎn)率大約為15%，如果把生化妊娠也算上的話，總的胚胎丟失率高達(dá)60%～70%。在所有受孕的胚胎中，大約只有1/3能夠轉(zhuǎn)化為存活的新生兒。所謂生化妊娠是指在懷孕的極早期流產(chǎn)就發(fā)生了，女性自己都不知道，可能一點(diǎn)表現(xiàn)都沒有，頂多是月經(jīng)略推遲幾天，月經(jīng)量稍微多一些而已。懷孕其實(shí)是一個(gè)試錯(cuò)的過程，也是一個(gè)自然選擇和自然淘汰的過程。
　　導(dǎo)致自然流產(chǎn)最主要的原因是胚胎染色體異常，比例大約為50%；其他的原因有母體因素，包括生殖器官的解剖結(jié)構(gòu)異常、自身免疫因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、原因不明因素（包括血栓傾向等），真正是黃體功能不全引起孕激素水平缺乏導(dǎo)致的流產(chǎn)所占的比例很小。
　　以孕激素水平指導(dǎo)保胎不可靠
　　臨床上檢測(cè)孕激素水平的理由是流產(chǎn)的原因之一是黃體功能不全（比例很?。S體功能不全會(huì)導(dǎo)致孕激素水平低，進(jìn)一步導(dǎo)致流產(chǎn)。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以補(bǔ)充孕激素，防止流產(chǎn)的發(fā)生。黃體功能不全診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在黃體中期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，但是由于診斷黃體不全需要連續(xù)做兩次內(nèi)膜活檢，因此在臨床上采用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷幾乎是不可能的。因此有人提出檢測(cè)孕激素水平來判斷黃體功能，但是這種方法并不可靠，因?yàn)椤?br /> 　　1.正常妊娠的孕激素水平波動(dòng)范圍很大。
　　2.孕激素水平低更多的可能是胚胎發(fā)育不良的結(jié)果，而不是導(dǎo)致要流產(chǎn)的原因。
　　3.診斷為黃體功能不全的患者中，有一半的人孕激素水平是正常的。
　　4.在早孕期，孕激素的來源有兩個(gè)：一個(gè)是黃體分泌，另外一個(gè)是滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。我們無法判斷水平低是哪個(gè)原因造成的。因此，不推薦常規(guī)測(cè)定孕激素水平指導(dǎo)保胎。當(dāng)然，不能一概否定檢測(cè)孕激素的作用，在檢查HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽性后，B超未發(fā)現(xiàn)妊娠證據(jù)時(shí)，檢測(cè)孕激素水平對(duì)于判斷妊娠的預(yù)后還是有幫助的，低水平的孕激素意味著流產(chǎn)和宮外孕的可能性比較大。但是檢測(cè)孕激素的目的絕對(duì)不是為了補(bǔ)充黃體酮。
　　臥床休息保胎只是精神安慰
　　即使你再怎么重復(fù)說明，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明臥床休息可以減少流產(chǎn)的發(fā)生，還是會(huì)有不少準(zhǔn)媽媽，特別是其母親和婆婆根本聽不進(jìn)去。我見到過最奇葩的一個(gè)案例：女兒第一次懷孕自然流產(chǎn)，第二次懷孕后媽媽就逼著女兒絕對(duì)臥床休息，吃、喝、拉、撒全部在床上，不允許下地整整6個(gè)月。等母親帶女兒來看門診時(shí)，女兒走路已經(jīng)搖搖晃晃了，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢肌肉已經(jīng)明顯萎縮。這種做法簡(jiǎn)直太離譜了。其實(shí)，不用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，靠常識(shí)也應(yīng)該能判斷出臥床休息保胎是沒有用的。有近一半的流產(chǎn)原因是胚胎染色體異常，這種情況無論你怎么做都是注定要流產(chǎn)的，別說是臥床休息，哪怕是天天打黃體酮也沒有用。走路、打個(gè)噴嚏就掉下來的胎兒保住了會(huì)好嗎？如果走路時(shí)胎兒就會(huì)掉下來的話，醫(yī)院的計(jì)劃生育門診可以關(guān)門了，不用再做人工流產(chǎn)，讓大家走路甚至跑步，就可以代替刮宮了。
　　黃體酮保胎世衛(wèi)組織不推薦
　　2013年發(fā)表的關(guān)于孕酮預(yù)防流產(chǎn)的最新Cochrane綜述（最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）的結(jié)論是：應(yīng)用黃體酮（無論是肌注還是口服）預(yù)防流產(chǎn)是無效的；對(duì)于3次或3次以上的連續(xù)自然流產(chǎn)，經(jīng)驗(yàn)性地補(bǔ)充黃體酮可能會(huì)有益處，但是這需要大樣本多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)。
　　世界衛(wèi)生組織也不推薦應(yīng)用黃體酮保胎，請(qǐng)參閱WHO網(wǎng)站。
　　當(dāng)然，在少數(shù)情況下，還是需要補(bǔ)充黃體酮的，例如早孕期因手術(shù)切除黃體的患者和部分因手術(shù)操作導(dǎo)致黃體酮水平下降的做IVF（試管嬰兒）的患者。

　　有問必答
　　使用維甲酸要避孕
　　問：我臉上長(zhǎng)了很多痘痘，皮膚科醫(yī)生給我開了口服維甲酸，外加維A酸乳膏涂抹，效果還不錯(cuò)。但醫(yī)生告訴我，維甲酸可能會(huì)致畸，使用維甲酸治療后應(yīng)注意避孕。請(qǐng)問我治療結(jié)束停藥后多長(zhǎng)時(shí)間才能懷孕？　山西省太原市  張女士
　　答：維甲酸又稱維A酸，是體內(nèi)維生素A的代謝中間產(chǎn)物，主要具有影響骨的生長(zhǎng)和促進(jìn)上皮細(xì)胞增生、分化、角質(zhì)溶解等代謝作用，可用于治療痤瘡、銀屑病、魚鱗病等。需要注意的是，打算要孩子的患者用完該藥治療后，最好避孕一段時(shí)間。
　　維甲酸對(duì)皮膚有刺激性，口服維甲酸對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人都有很強(qiáng)的致畸作用。皮膚局部外用維甲酸對(duì)處于胚胎敏感期的小鼠、大鼠、地鼠、兔母體有明確的胚胎毒性及致畸性，并可引起母體系統(tǒng)毒性。因此，維甲酸有致畸作用，孕婦忌服。美國(guó)食品和藥物管理局根據(jù)對(duì)胎兒的危害將藥物分為A、B、C、D、X五級(jí)，其中A級(jí)是絕對(duì)安全的，X級(jí)是絕對(duì)禁用的。維甲酸局部外用屬于C級(jí)（動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性，可致畸或致胎兒死亡等，尚無對(duì)照的妊娠婦女研究），口服屬D級(jí)（有明確證據(jù)顯示藥物會(huì)對(duì)胎兒有危害），故建議口服和外用維甲酸者都要避孕。但目前此藥的副作用只針對(duì)女性患者，并無證據(jù)證明維甲酸對(duì)精子有影響。
　　即使治療結(jié)束停用維甲酸，也不宜立即懷孕。因?yàn)榫S甲酸的藥效在血液中通過肝臟代謝出體外還需要一段時(shí)間。一般來說，一代異維A酸停用后還需避孕3個(gè)月，而主要用于治療銀屑病的二代阿維A酸由于脂溶性高，代謝比較困難，建議停藥后2～3年再懷孕。
　　此外，口服維甲酸的患者要注意定期檢查肝功能、血脂等指標(biāo)；有抑郁癥病史或家族史的患者需慎用維甲酸，因其有加重抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。南京鼓樓醫(yī)院皮膚科  包  軍
　　孩子吃水果要看體質(zhì)
　　問：我女兒1歲了，平時(shí)特別喜歡吃水果。最近我發(fā)現(xiàn)她不愛吃飯，只吃水果。請(qǐng)問水果吃得太多會(huì)不會(huì)給孩子的健康帶來問題？　江蘇省南京市  李女士
　　答：夏季各種水果紛紛上市，為了讓寶寶少接觸飲料和冰淇淋，家長(zhǎng)可以多為孩子選擇一些水果。但對(duì)孩子來說，水果并不是想吃哪種就吃哪種、想吃多少就吃多少的。家長(zhǎng)在給寶寶吃水果時(shí)，還要根據(jù)寶寶的身體狀況而定。
　　一般來說，氣虛、脾虛的孩子要少吃寒性水果，如西瓜、香瓜、芒果、菠蘿、番茄、香蕉等。熱性體質(zhì)的孩子最好不要吃熱性水果，如桃子、荔枝等。缺乏維生素A和維生素C的孩子，要多吃杏、甜瓜及柑橘。另外，給小寶寶吃水果還要注意以下問題：
　　腹瀉時(shí)別吃梨  因?yàn)槔嫘院?，易?dǎo)致腹瀉癥狀的加重；同時(shí)梨也是含有纖維的水果，纖維有吸水作用，也會(huì)導(dǎo)致腹瀉癥狀的加重。
　　西瓜、香蕉不可多吃  西瓜和香蕉屬生冷之物，多吃容易傷脾助濕，脾胃虛寒、消化不良的兒童要適量食用，否則易引起腹痛或腹瀉。同時(shí)，西瓜一次也不可吃得過多，否則會(huì)沖淡胃液，導(dǎo)致消化不良。
　　吃完蘋果要漱口  蘋果酸甜可口，營(yíng)養(yǎng)豐富，非常適合兒童食用，但吃完后最好刷牙或漱口。因?yàn)樘O果中的酸性物質(zhì)會(huì)侵蝕牙齒的釉面。
　　過敏寶寶少吃木瓜、芒果、菠蘿  這些水果中含有一種叫醛酸的成分，會(huì)對(duì)皮膚黏膜產(chǎn)生刺激從而引發(fā)過敏，氣喘、咳嗽不止等過敏體質(zhì)的孩子應(yīng)少吃或不吃。
　　半歲以內(nèi)的寶寶最好不要喝果汁　 因?yàn)閷殞毼溉萘窟€小，如果喝了果汁后，正餐食物的攝入量就會(huì)減少，而正餐（如母乳、牛奶）才具有寶寶生長(zhǎng)所需的蛋白質(zhì)和脂肪。
　　此外，對(duì)于一些體重超標(biāo)的寶寶，媽媽還要注意控制其水果的攝入量，或者挑選那些含糖量較低的水果。還需注意的是，食用水果的時(shí)間應(yīng)安排在兩餐之間，或是午睡醒來后。這樣，可將水果作為點(diǎn)心，不影響正餐，且每次給寶寶的水果量在50～100克為宜。南京市婦幼保健院  張  敏

（責(zé)任編輯：秋彤）