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□ 顧  昕

配圖/董笑非

　　黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》第十五條中寫道：全面正確履行政府職能。加快事業(yè)單位分類改革，加大政府購(gòu)買公共服務(wù)力度，推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化，創(chuàng)造條件，逐步取消學(xué)校、科研院所、醫(yī)院等單位的行政級(jí)別。建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)有條件的事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)或社會(huì)組織。
　　政府首次明確提出了事業(yè)單位改革的“去行政化”原則，這是一個(gè)方向性的改革之舉。其不僅是所有事業(yè)單位發(fā)展的路標(biāo)，也涉及醫(yī)療事業(yè)改革與發(fā)展的路徑。
　　公立醫(yī)院仍高度行政化
　　在過(guò)去的若干年里，筆者在不同場(chǎng)合已經(jīng)多次論證，公立醫(yī)院運(yùn)行的現(xiàn)狀絕不是某些“政府主導(dǎo)派”人士所謂的“過(guò)度市場(chǎng)化”，而是一種偽市場(chǎng)化，即“行政型市場(chǎng)化”。依據(jù)是，一方面，公立醫(yī)院的絕大部分收入來(lái)源于收費(fèi)，而收費(fèi)來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和患者的自付；另一方面，公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面都受到行政力量的制約。因此，公立醫(yī)院表面上看是市場(chǎng)化，實(shí)則是高度行政化，具體體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：
　　在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。它們與非衛(wèi)生部門下屬的醫(yī)院，尤其是民營(yíng)醫(yī)院，并非同處于公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境之中。而且，衛(wèi)生行政部門既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員的上級(jí)，又當(dāng)裁判員，這是醫(yī)患關(guān)系緊張的制度性根源之一。
　　在財(cái)務(wù)上，公立醫(yī)院資本投入必須由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批，資源配置取決于行政機(jī)制，而不是市場(chǎng)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不合理。
　　在人事上，公立醫(yī)院的人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等多部門審批，實(shí)行編制管理。在這種計(jì)劃體制下，編制的編訂永遠(yuǎn)趕不上實(shí)際需要的變化，而且在醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中造成身份差異，嚴(yán)重阻礙民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。
　　在價(jià)格上，上萬(wàn)種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、上萬(wàn)種品規(guī)的藥品以及上千種醫(yī)療耗材和器械的價(jià)格，由發(fā)改委物價(jià)部門制定，價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，虛高和虛低價(jià)格并存；價(jià)格永遠(yuǎn)趕不上變化。
　　在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)際上是一個(gè)累贅，非但沒(méi)有形成團(tuán)購(gòu)的市場(chǎng)化機(jī)制，反而引發(fā)廣泛的設(shè)租和尋租行為。
　　行政干預(yù)不僅阻礙市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資源配置中發(fā)揮應(yīng)有的“決定性作用”，也沒(méi)有起到彌補(bǔ)市場(chǎng)不足、矯正市場(chǎng)失靈的作用。在政府的支持下，公立三甲醫(yī)院盡享各種隱形好處，自然占據(jù)了巨大的醫(yī)療市場(chǎng)份額。到公立三甲醫(yī)院看病治病者越多，這些醫(yī)院越擁擠，這些醫(yī)院從政府那里爭(zhēng)取的新公共資源就越多，對(duì)百姓的吸引力就越大，于是就更加擁擠，就更有理由要求政府允許它們發(fā)展壯大。
　　隱形的行政干預(yù)不去除，上述惡性循環(huán)就不可能打破，而政府部門試圖限制公立三甲醫(yī)院擴(kuò)張的種種行政性措施，在現(xiàn)實(shí)中永遠(yuǎn)是徒勞無(wú)功。事實(shí)說(shuō)明，行政干預(yù)帶來(lái)的弊病，想靠新的行政干預(yù)來(lái)解決，無(wú)異于緣木求魚。
　　去行政化要漸進(jìn)式入手
　　公立醫(yī)院的行政型市場(chǎng)化，還是眾多醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域亂象的制度性根源。醫(yī)患關(guān)系緊張就是一例，當(dāng)裁判員是運(yùn)動(dòng)員的上級(jí)，民眾怎能相信醫(yī)患糾紛的調(diào)解和仲裁是公正的？與此同時(shí)，公立醫(yī)院行政化還阻礙了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，阻滯了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。
　　公立醫(yī)院是公辦事業(yè)單位的重要組成部分之一。公立醫(yī)院改革的方向就是去行政化，而去行政化的關(guān)鍵在于不折不扣地落實(shí)2009年國(guó)家新醫(yī)改方案中提出的政事分開(kāi)和管辦分開(kāi)的原則及多種實(shí)現(xiàn)形式，同時(shí)落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。
　　公立醫(yī)院的去行政化，從易到難，可從如下五個(gè)方面漸進(jìn)式入手：
　　第一，建立政府購(gòu)買服務(wù)的新機(jī)制?；踞t(yī)療服務(wù)，包括基本藥物，可以通過(guò)公立醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)購(gòu)買，而其他具有社會(huì)公益性的免費(fèi)服務(wù)，可以通過(guò)公共財(cái)政的各種特定項(xiàng)目來(lái)購(gòu)買。
　　第二，推進(jìn)價(jià)格管制改革。解除各種類型的價(jià)格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型談判機(jī)制，通過(guò)醫(yī)保支付制度改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。隨著醫(yī)保支付制度改革的完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)會(huì)自主建立起各種新型的集中采購(gòu)模式，這樣，行政化的集中招標(biāo)采購(gòu)也就可以結(jié)束了。簡(jiǎn)單地說(shuō)，控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲，靠的是市場(chǎng)化的醫(yī)保團(tuán)購(gòu)，而不是行政化的價(jià)格管制。
　　第三，推進(jìn)人事制度改革。在公立醫(yī)院中以“新人新辦法、老人老辦法”的原則，從新員工開(kāi)始取消編制管理，讓醫(yī)院擁有完全的用人自主權(quán)，進(jìn)而推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者，院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。
　　第四，完善法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理的職能，其中政府理事、社會(huì)理事和醫(yī)院?jiǎn)T工理事的提名制度亟須建立。
　　第五，推進(jìn)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)。在各地國(guó)資委下設(shè)立非營(yíng)利性國(guó)有資產(chǎn)委員會(huì)或管理局。其中包含專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時(shí)讓公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門在行政上脫鉤，讓衛(wèi)生行政部門扮演好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的角色。
　　政策落實(shí)改革才能前行
　　公立醫(yī)院去行政化與公立醫(yī)院法人化實(shí)際上是一回事。公立醫(yī)院法人化，作為改革原則已經(jīng)在2009年國(guó)家新醫(yī)改方案中得到確立，但是在實(shí)踐中，卻步履維艱。就前述五個(gè)方面，只有第一點(diǎn)有所進(jìn)展。造成公立醫(yī)院改革止步不前的原因，就是掌握多項(xiàng)行政權(quán)力的政府部門不愿意放權(quán)。
　　與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生界的重量級(jí)代表人士極少以正確的方式強(qiáng)烈呼吁公立醫(yī)院去行政化或法人化，也是改革止步不前的重要原因之一。例如，醫(yī)療領(lǐng)域中的價(jià)格管制所造成的以藥補(bǔ)醫(yī)、藥價(jià)虛高、公立醫(yī)院想方設(shè)法獲取虛高藥品中標(biāo)價(jià)與市場(chǎng)批發(fā)價(jià)之間的利益，導(dǎo)致一些醫(yī)院管理者、醫(yī)生和藥企走上違法之路，但是醫(yī)療衛(wèi)生界從未對(duì)高度行政化的價(jià)格管制制度有過(guò)認(rèn)真的反思。
　　筆者認(rèn)為，只有落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)的精神，讓市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮“決定性作用”，扎扎實(shí)實(shí)地落實(shí)公立醫(yī)院的去行政化，公立醫(yī)院的改革才能前行，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展才有空間，一個(gè)多元化辦醫(yī)、有序競(jìng)爭(zhēng)的新醫(yī)療服務(wù)體系才有望形成。如果無(wú)視甚至暗中抵制改革，讓黨中央的精神落空，再過(guò)多少年，公立醫(yī)院的改革都將在原地踏步。
　　（作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）

（責(zé)任編輯：秋彤）