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□ 劉士敬

　　編者按
　　乙肝的治療，應(yīng)根據(jù)臨床類型、病原學(xué)的不同分別采取不同的措施。根據(jù)此原則，世界各國都有相應(yīng)的治療規(guī)范，英國在乙肝的治療上，針對性強(qiáng)，且規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。本版特請解放軍302醫(yī)院的劉士敬主任醫(yī)師介紹英國乙肝的治療情況，供國內(nèi)臨床醫(yī)師參考借鑒。
　　HBeAg陽性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序
　　1. 給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。
　　2. 如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL和（或）HBsAg>20 000 IU/mL，給予替諾福韋酯二線治療；對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，則選擇恩替卡韋二線治療。
　　3. 如PEG-IFN-α 2a治療24周后，HBV DNA下降>2 log IU/mL和（或）HBsAg<20 000 IU/mL，則繼續(xù)用PEG-IFN-α2a治療至48周，如未達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后又陽轉(zhuǎn)（復(fù)發(fā)）的患者，則給予替諾福韋酯二線治療。對替諾福韋酯不能耐受或禁忌的患者，選擇恩替卡韋二線治療。
　　4. 如替諾福韋酯治療至48周仍可檢測到HBV DNA，則評價(jià)患者對治療的依從性。如依從性良好，則繼續(xù)治療至96周，如HBV DNA仍可檢測到，但無拉米夫定耐藥史，可考慮加拉米夫定；如有拉米夫定耐藥史，可考慮加恩替卡韋。
　　5. 對無肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。
　　6. 對有肝硬化患者，治療至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，不能停用核苷或核苷酸類似物治療。
　　HBeAg陰性慢性乙型肝炎且為代償期肝病成年患者的治療順序
　　1. 給予PEG-IFN-α2a一線治療48周。
　　2. 如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg未下降，可考慮停止PEG-IFN-α 2a治療，改用核苷或核苷酸類似物作為二線治療。
　　3. 如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測到HBV DNA的患者，可考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯作為二線治療。
　　4. 在恩替卡韋或替諾福韋酯治療至48周時(shí)仍可檢測到HBV DNA的患者，考慮由恩替卡韋改用替諾福韋酯，或由替諾福韋酯改用恩替卡韋。
　　5. 對無肝硬化患者，治療至HBV DNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后12個(gè)月，可考慮停用核苷或核苷酸類似物治療。
　　6. 對有肝硬化患者，治療至HBV DNA檢測不到和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，不能停用核苷或核苷酸類似物治療。
　　慢性乙型肝炎且為代償期肝病兒童和青年患者的治療
　　1. 在開始治療前，與兒童、青年及其父母或監(jiān)護(hù)人討論治療選擇、副作用和長期預(yù)后。
　　2. 在治療開始前，對兒童和青年暴露人類免疫缺陷病毒（HIV）的個(gè)體危險(xiǎn)性再評價(jià)，如果需要，經(jīng)常重復(fù)檢測是否有HIV感染。
　　3. 如證明有明顯的肝纖維化（METAVIR分期≥F2或Ishak計(jì)分≥2），或經(jīng)連續(xù)2次檢測，間隔3個(gè)月，ALT異常（男性≥30 IU/mL，女性≥19 IU/mL），則給予抗病毒治療。
　　4. 考慮用48周療程的PEG-IFN-α2a一線治療。
　　5. 如PEG-IFN-α2a治療24周后，HBV DNA下降<2 log IU/mL且HBsAg>20 000 IU/mL，可考慮停用PEG-IFN-α2a，而改用核苷或核苷酸類似物二線治療。
　　6. 如PEG-IFN-α2a一線治療48周后，仍可檢測到HBV DNA的患者，可考慮用核苷或核苷酸類似物二線治療。
　　失代償肝病成年患者的治療
　　1. 與肝移植中心聯(lián)系管理。
　　2. 不要用PEG-IFN-α2a治療失代償肝病成年患者。
　　3. 對無拉米夫定耐藥史患者，給予恩替卡韋一線治療。
　　4. 對有拉米夫定耐藥史患者，用替諾福韋酯治療。但對于有腎損傷的患者，應(yīng)減少替諾福韋酯劑量。
　　妊娠或哺乳的婦女
　　1. 與孕婦討論抗病毒治療對其本人和嬰兒的利弊。
　　2. 對孕晚期HBV DNA>107 IU/mL的孕婦，給予替諾福韋酯，以降低HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)性。
　　3. 在開始替諾福韋酯治療后定量檢測HBV DNA，并在嬰兒出生后每個(gè)月監(jiān)測ALT，以便確定婦女是否發(fā)生產(chǎn)后乙型肝炎發(fā)作。
　　4. 于產(chǎn)后4～12周停止替諾福韋酯治療，但符合長期治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女除外。
　　5. 對嬰兒進(jìn)行乙肝主動和被動免疫，并按指南要求進(jìn)行隨訪。
　　6. 告知婦女，如果嬰兒已按指南要求進(jìn)行了乙肝免疫，則哺乳對嬰兒無傳播HBV的危險(xiǎn)性；在其哺乳期內(nèi)可繼續(xù)抗病毒治療。
　　乙型肝炎合并丙型肝炎成年患者的治療給予PEG-IFN-α和利巴韋林治療。
　　1. 給予48周療程PEG-IFN-α2a治療。
　　2. 如用PEG-IFN-α2a治療6～12個(gè)月后，HDV RNA未下降，則考慮停止治療。否則，繼續(xù)治療并每年評價(jià)治療應(yīng)答。
　　3. HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后停止治療。
　　在免疫抑制劑治療時(shí)的預(yù)防性治療
　　1. 因自身免疫性或遺傳過敏性疾病、化療、骨髓和實(shí)體器官移植而行免疫抑制劑治療前，對HBsAg和（或）抗-HBc陽性者檢測抗-HBs、血漿或血清HBV DNA和ALT。
　　2. 對HBsAg陽性和HBV DNA>2000 IU/mL的患者，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。在免疫抑制劑治療前即開始預(yù)防，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBV DNA檢測不到后，繼續(xù)治療至少6個(gè)月。
　　3. 對HBsAg陽性和HBV DNA<2000 IU/mL的患者，可做如下預(yù)防：
　?。?）如預(yù)期免疫抑制劑治療<6個(gè)月，可考慮用拉米夫定預(yù)防。對用拉米夫定治療的患者，應(yīng)每月監(jiān)測HBV DNA，如治療3個(gè)月后仍能檢測到HBV DNA，則改用替諾福韋酯。
　　（2）如預(yù)期免疫抑制劑治療>6個(gè)月，則考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯。
　?。?）需在免疫抑制劑治療前開始預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。
　　4. 開始應(yīng)用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性（不管抗-HBs狀態(tài)）患者，可做如下預(yù)防：
　　（1）給予拉米夫定預(yù)防。
　　（2）在開始免疫抑制劑治療前預(yù)防，并在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。
　　5. 不使用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陰性患者，可做如下預(yù)防：每月監(jiān)測HBV DNA，對HBV DNA可檢測到的患者進(jìn)行預(yù)防。
　　（1）對HBV DNA<2000 IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療<6個(gè)月患者，考慮用拉米夫定預(yù)防；如預(yù)防6個(gè)月后，HBV DNA仍可檢測到，則改用替諾福韋酯治療。
　　（2）對HBV DNA>2000 IU/mL和預(yù)期免疫抑制劑治療>6個(gè)月患者，考慮用恩替卡韋或替諾福韋酯預(yù)防。
　?。?）在免疫抑制劑治療停止后至少繼續(xù)治療6個(gè)月。
　　6. 對不用利妥昔單抗或其他B細(xì)胞清除療法治療的HBsAg陰性、抗-HBc陽性、抗-HBs陽性患者，則不需要預(yù)防性治療。

（責(zé)任編輯：秋彤）