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本報(bào)記者 尹若雪

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)前

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后　通過消化道“短路”，使患者的胃容量變小。

　　編者的話：限食、運(yùn)動(dòng)、吃藥、打針……似乎是糖尿病患者固定的生活節(jié)奏，治愈的夢(mèng)想，縈繞在每個(gè)糖友心中。近年來各大醫(yī)院紛紛開展的“糖尿病手術(shù)”，讓眾多糖友充滿了期待，也心存疑惑。就此，本報(bào)采訪兩位專家為大家答疑解惑。
　　
　　受訪專家
　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員、上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任　鄒大進(jìn)
　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科教授　孫世波
　
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　　手術(shù)如何降血糖
　　“糖尿病手術(shù)”，實(shí)際上是指能改善人體代謝功能的手術(shù)。上世紀(jì)80年代，部分醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在接受減肥手術(shù)后，在體重明顯減輕的同時(shí)，血糖水平也得到了良好控制。隨后，經(jīng)過諸多研究論證，糖尿病手術(shù)便逐漸用于臨床。具體來說，這類手術(shù)一般是指“縮胃”手術(shù)，是用外科手術(shù)的方法來減小胃容積或者改變腸道走向，從而減少食物的消化吸收，通過降低體重，促使胃腸激素發(fā)生變化，增加胰島素敏感性，最終達(dá)到降血糖的效果。
　　糖尿病的手術(shù)治療是繼生活方式改變、口服藥物、胰島素治療之后的第四種糖尿病治療方法，近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，它給適應(yīng)癥非常明確的患者會(huì)帶來非常大的好處。不過，這種手術(shù)不能盲目跟風(fēng)，要根據(jù)自身病情慎重選擇，判斷是否需要手術(shù)。
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　　降糖為何要?jiǎng)印暗丁?br /> 　　說到糖尿病治療，我們首先會(huì)想到控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、降糖藥和胰島素。然而， 對(duì)部分糖尿病患者來說，傳統(tǒng)治療手段的緩解率并不高，癥狀不能得到很好的控制。比如一些重度肥胖的患者，他們即使打了劑量很大的胰島素，或者是已經(jīng)用了三四種藥物聯(lián)合降糖治療，血糖還是始終控制不好，對(duì)這種“頑固”的病人，就有必要另辟蹊徑了，比如外科手術(shù)。
　　另外，糖尿病通常與肥胖結(jié)伴而行?！霸趺磁σ矞p不了肥”，很容易成為治療過程中的攔路虎和瓶頸，既讓病人痛苦，也讓醫(yī)生為難。此時(shí)，通過外科手術(shù)，一方面可以讓患者結(jié)束“痛苦”的減肥過程，增加治療信心，避免發(fā)生為減肥而盲目限食、禁食的不良后果；另一方面也為醫(yī)生積極開展降糖治療掃除了障礙，往往能收到一舉多得的效果。
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　　哪些糖友可手術(shù)
　　2011年3月，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聲明，認(rèn)可減肥手術(shù)是治療2型糖尿病的措施之一，并建議符合手術(shù)條件的患者及早考慮接受手術(shù)治療。但需要特別注意的是，糖尿病手術(shù)只適合部分患者。
　　同年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)共同發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），明確了適合中國(guó)患者的手術(shù)適應(yīng)癥，主要包括：1.體質(zhì)指數(shù)（BMI，即體重（千克）除以身高（米）的平方）≥35的2型糖尿病患者；2.
　　BMI在30～35，生活方式和藥物治療難以控制血糖或并發(fā)癥，特別是有心血管疾病高危因素的患者；3.BMI為28~29.9，并有向心性肥胖（女性腰圍大于85厘米，男性超過90厘米），且至少符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）；4.BMI≥40或BMI≥35但伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟的青少年；5.年齡在60歲以下，身體狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。
　　簡(jiǎn)單來說，適合接受手術(shù)的患者，第一要年輕，年齡最好小于60歲，不超過65歲，且病史在10年以內(nèi)，超過15年不考慮手術(shù)；第二必須是非常肥胖的患者；第三要符合適應(yīng)癥，且藥物治療效果不好。
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　　哪些情況別手術(shù)
　　手術(shù)治療糖尿病并不是人人適合，《共識(shí)》中指出的手術(shù)治療禁忌癥包括：患者濫用藥物、酒精成癮，或患有精神疾病；明確診斷為1型糖尿病的患者；胰島功能已基本喪失的2型糖尿病患者；合并出血性疾病或凝血功能異常，或心肺功能無法耐受手術(shù)者；BMI﹤28且藥物或胰島素治療能滿意控制血糖的患者；妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病患者。
　　因此，患者務(wù)必到醫(yī)院接受檢查，經(jīng)過?？漆t(yī)生的評(píng)估來確定能否手術(shù)及方式。選擇的關(guān)鍵原則是要依照《共識(shí)》，不符合手術(shù)適應(yīng)癥或有明確禁忌癥的患者，千萬不要盲目跟風(fēng)。
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　　降糖手術(shù)怎么做
　　目前通過減肥手術(shù)治療2型糖尿病的方法主要有三種。第一種是“胃束帶手術(shù)”，是用一條可調(diào)節(jié)的束帶綁在胃上部，減少胃容積?；颊呤沉繙p少了，體重也就減輕了。但這種手術(shù)效果一般，目前較少采用。第二種是“袖狀胃手術(shù)”，即把胃的大彎全部切掉，把胃像袖套一樣變成腸道的管腔，使進(jìn)食量大為減少，適合單純性肥胖、糖尿病早期的患者，術(shù)后緩解率在80%左右。第三種是“胃轉(zhuǎn)流手術(shù)”，即讓胃和小腸“短路”，食物不通過十二指腸而直接進(jìn)入空腸中下段。該術(shù)式減體重的效果最好，糖尿病緩解率在90%左右，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。
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　　手術(shù)時(shí)機(jī)如何選
　　一般來說，患者應(yīng)先從調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動(dòng)等方面開始控制病情，然后考慮藥物治療，上述治療效果都不好時(shí)，可再考慮手術(shù)。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)機(jī)也不宜太晚，對(duì)有明確適應(yīng)癥的患者，越早手術(shù)越好，患2型糖尿病不要超過15年，胰島功能不能完全損壞。如果已經(jīng)開始出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，就更要積極考慮手術(shù)了。
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　　手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大
　　任何手術(shù)都是一把雙刃劍，既有優(yōu)勢(shì)，也存在創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。減肥手術(shù)主要的近期并發(fā)癥有腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞等，主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括胃輕癱、營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、葉酸缺乏、維生素B12缺乏、頑固性腹瀉等。
　　總之，任何一種減肥手術(shù)后都可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，最好由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)和終生隨訪，術(shù)后也需要長(zhǎng)期改變生活習(xí)慣。目前學(xué)術(shù)界對(duì)該手術(shù)的遠(yuǎn)期影響還在評(píng)估之中，不同患者的效果差異也較大。因此，一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，慎重緩行。
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　　做完手術(shù)管多久
　　糖尿病手術(shù)的療效主要基于3個(gè)原理：一是把胃縮小，減少能量的攝取和吸收，動(dòng)用體內(nèi)過多的能量?jī)?chǔ)備，維持體內(nèi)平衡。這在一年之內(nèi)效果最為明顯，一年后達(dá)到平衡了，體重也就不會(huì)再下降了。二是減輕體重，術(shù)后患者的體重大多能下降30%左右，由肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗也會(huì)減輕，血糖逐漸恢復(fù)正常。三是胃腸重建后，可起到調(diào)節(jié)腸道分泌促胰島素水平的作用，使胰島分泌水平得到改善，血糖也會(huì)逐漸正常。
　　以上3個(gè)原理，使手術(shù)降糖通常能快速起效。但是，做手術(shù)并不能直接修復(fù)機(jī)體代謝功能、刺激胰島素分泌或讓損壞的胰島“起死回生”。因此，術(shù)后依然要積極治療糖尿病。
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　　能否根治糖尿病
　　那么，糖尿病手術(shù)的效果有多好呢？對(duì)于這一結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。整體來看，糖尿病病情的緩解率一般在80%左右。多數(shù)患者能有效地改善高血糖狀況，甚至不用吃藥、不用打胰島素，血糖水平也能控制在正常范圍內(nèi)。此外，患者因肥胖引發(fā)的高血壓、高血脂、痛風(fēng)等代謝問題也能得到良好改善。
　　但是，手術(shù)并不能讓所有的糖尿病患者受益，現(xiàn)有證據(jù)也還不足以證明手術(shù)可以完全根治糖尿病。20%的手術(shù)效果不佳可能與適應(yīng)癥不合有關(guān)，或者患者術(shù)后生活方式?jīng)]有改變，導(dǎo)致糖尿病復(fù)發(fā)。
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　　術(shù)后還應(yīng)注意啥
　　《共識(shí)》認(rèn)為，飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥至關(guān)重要的一環(huán)，因此患者術(shù)后在飲食上要特別注意。
　　首先，能量攝入要平衡，不要過度進(jìn)食。代謝手術(shù)會(huì)把胃“變小”，患者要適應(yīng)自己的新胃口，不要吃太飽，避免吃太硬的食物，而且要細(xì)嚼慢咽，可以吃每口飯數(shù)12下，每餐吃20～30分鐘。其次，食物要高蛋白、低熱量、低糖低脂，避免高油脂食物。再次，要適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)。比如鈣、鐵、各種脂溶性維生素等。手術(shù)方法不同，需要補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)也不同。最后，嚴(yán)格限酒，不喝碳酸飲料。每天要保證足量的液體攝入，但不要喝碳酸飲料，以避免胃脹。
　　另外，手術(shù)并不是一勞永逸，術(shù)后要終身堅(jiān)持每三個(gè)月一次隨訪。對(duì)于接受減重手術(shù)的育齡期婦女，手術(shù)后一年內(nèi)最好不要懷孕?！?/span>

（責(zé)任編輯：秋彤）