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南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院教授 孫西釗

　　頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素類藥物，臨床應(yīng)用廣泛。1990年，國(guó)外首次報(bào)道了頭孢曲松鈉可導(dǎo)致尿路結(jié)石，但因發(fā)生率極低，至今國(guó)外報(bào)道總數(shù)不多，所以至今未引起臨床上的足夠重視。我們于2012年接連發(fā)現(xiàn)兩例因?yàn)E用頭孢曲松鈉所致的兒童泌尿系結(jié)石后，即開(kāi)始對(duì)這種特殊的藥物結(jié)石進(jìn)行了系統(tǒng)的基礎(chǔ)和臨床研究。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，頭孢頭孢曲松結(jié)石的成分為頭孢曲松鈣。該結(jié)石并非罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)已報(bào)道的就有161例，兒童與成人均可發(fā)生。頭孢曲松結(jié)石的主要危害是導(dǎo)致急性腎功能損害。
　　超劑量給藥是頭孢曲松結(jié)石首因
　　1.藥物使用濃度過(guò)高：主要是超劑量給藥，尤其是為圖省時(shí)省事而給藥速度過(guò)快、間隔時(shí)間過(guò)短等，都會(huì)造成頭孢曲松離子短時(shí)間內(nèi)濃度過(guò)高，從而引發(fā)藥石形成。結(jié)石成因可能是由于尿液中的頭孢曲松離子與鈣離子結(jié)合，形成了難溶性的頭孢曲松鈣，進(jìn)而析出結(jié)晶后形成的一種“偽結(jié)石”。
　　2.尿鈣排泄量過(guò)高：尿液中的頭孢曲松離子與鈣離子結(jié)合可形成難溶性的頭孢曲松結(jié)晶。由此推測(cè)，在用藥期間高鈣飲食所引起的一過(guò)性尿鈣排泄量過(guò)高、患者本身的高鈣尿癥，或由頭孢曲松本身所致的尿鈣非劑量依賴性升高，都有可能會(huì)促進(jìn)這種特殊結(jié)石的形成。
　　頭孢曲松結(jié)石容易引發(fā)急性腎功能損傷，甚至急性腎后性腎功能衰竭。原理可能是——頭孢曲松是一種在短時(shí)間形成的“偽結(jié)石”，其結(jié)構(gòu)松散，容易自行解體，爾后形成順勢(shì)下移的“流沙” ，從而造成尿路急性“擁堵”。2.頭孢曲松結(jié)石主要位于腎集尿系統(tǒng)，其次是輸尿管膀胱開(kāi)口處，以雙側(cè)多見(jiàn)，發(fā)生率約為單側(cè)的3倍，故易同時(shí)堵塞雙側(cè)上尿路，從而導(dǎo)致急性腎后性腎功能衰竭。
　　腎絞痛、少尿、用藥史應(yīng)追溯頭孢曲松
　　在本組調(diào)查的161例頭孢曲松結(jié)石的臨床表現(xiàn)上，與普通“天然”結(jié)石最大的不同在于，約半數(shù)患者(49.1%)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿癥狀，七成左右的患者出現(xiàn)腎功能損害，12%的患者需要透析治療。而除非孤立腎，普通“天然”結(jié)石極少導(dǎo)致這種急性腎功能損害。因此，對(duì)于腎絞痛合并突發(fā)性少尿或無(wú)尿的患者，如近期有明確的用藥史，就應(yīng)首先想到可能是頭孢曲松結(jié)石所致的急性腎后性腎功能衰竭。
　　B超和CT檢查均可證實(shí)尿路結(jié)石的存在。雖然紅外光譜分析是確診頭孢曲松結(jié)石最可靠的方法，但診斷這一疾病的關(guān)鍵在于意識(shí)到頭孢曲松鈉導(dǎo)致結(jié)石的可能。如無(wú)紅外光譜分析條件，根據(jù)現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)也可綜合以下要點(diǎn)作出診斷：1.發(fā)病前有頭孢曲松鈉用藥史，占100%。2.具有一般結(jié)石癥狀，約占70%，或出現(xiàn)突發(fā)性少尿、無(wú)尿，約占50%。3.尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)大量針狀結(jié)晶。4.血生化檢查提示腎功能損害證據(jù)，>70%。5.影像學(xué)檢查顯示為“X線陰性”結(jié)石，>70%，尿路積水或擴(kuò)張接近100%。
　　治療關(guān)鍵是解除結(jié)石所致尿路梗阻
　　急性腎后性腎功能衰竭是頭孢曲松結(jié)石最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)此，除按急性腎功能衰竭的一般治療原則進(jìn)行處理外，關(guān)鍵是迅速解除結(jié)石所致的尿路梗阻。只要采取及時(shí)有效的救治，預(yù)后一般良好。
　　1.藥物鎮(zhèn)痛：急性腎絞痛是引發(fā)和加重腎后性腎功能衰竭的原因之一，對(duì)此應(yīng)盡快采取行之有效的止痛措施，可首選阿片類藥物加M受體阻滯劑。因頭孢曲松結(jié)石容易導(dǎo)致急性腎損害，所以一般不宜選用可能影響腎功能的非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥。
　　2.輸尿管插管：膀胱鏡下輸尿管插管是治療泌尿系頭孢曲松結(jié)石所致急性腎功能衰竭的首選。該法安全、簡(jiǎn)單、有效，可以較快解除梗阻，有利于尿液引流和結(jié)石排出，從而挽救腎功能，對(duì)兒童、孕婦、體弱或病情危重者尤為適宜。由于頭孢曲松結(jié)石系松脆易碎的“偽結(jié)石” ，有時(shí)亦可用輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石“捅碎”，使之排出。
　　3.經(jīng)皮腎穿刺引流：如果膀胱鏡下輸尿管插管失敗，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)行尿液轉(zhuǎn)流。本組體外試驗(yàn)表明，頭孢曲松結(jié)晶易在pH4～5的酸性環(huán)境下溶解，必要時(shí)可試用酸性溶液進(jìn)行尿路灌洗，以促進(jìn)結(jié)石溶解。
　　4.沖擊波碎石：頭孢曲松結(jié)石質(zhì)地松脆、結(jié)構(gòu)疏松，所以使用低能級(jí)的沖擊波就可以把結(jié)石粉碎。該法安全、操作簡(jiǎn)單，可用于治療雙側(cè)輸尿管下端結(jié)石梗阻所致的急性腎后性腎功能衰竭。但應(yīng)注意，頭孢曲松結(jié)石系“X線陰性”結(jié)石，因此，治療時(shí)應(yīng)采用B超定位。
　　5.輸尿管鏡取石：如果患者病情允許，醫(yī)生腔鏡技術(shù)嫻熟，采用這一技術(shù)可一次性取凈結(jié)石。術(shù)后應(yīng)放置雙J管持續(xù)引流。
　　特別警示
　　這種醫(yī)源性疾病是濫用抗生素的又一惡果，因此必須避免濫用抗生素。在用藥期間，主要的防治措施如下：
　　1.必須嚴(yán)格掌握和遵循頭孢曲松鈉的臨床用藥指征，規(guī)范使用劑量、方法和期限。
　　2.用藥期間應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足體內(nèi)水分，尤其是腹瀉和發(fā)熱者往往處于脫水狀態(tài)，尿液濃縮后易引發(fā)結(jié)石形成。
　　3.用藥期間應(yīng)停止補(bǔ)鈣或少用富含鈣的食物，以防尿鈣濃度過(guò)高。
　　4.在用頭孢曲松鈉治療過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)泌尿系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)。
　　5.較小的結(jié)石在停用頭孢曲松鈉后，多數(shù)病人的結(jié)石可以自排，相應(yīng)的癥狀會(huì)自行消失，無(wú)需處理；較大結(jié)石的處理原則同一般尿路結(jié)石。

（責(zé)任編輯：秋彤）