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湖南省株洲愷德心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師 朱明恕

　　某醫(yī)學(xué)雜志日前報(bào)道了一例因嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞引發(fā)心臟驟停搶救的病例。搶救醫(yī)生除施行心臟按壓、電擊外，還使用腎上腺素200mg、異丙基腎上腺素20mg、阿托品10mg、多巴胺300mg等藥，持續(xù)60分鐘未復(fù)蘇成功。這一案例讓我覺(jué)得有必要提醒同行關(guān)注心臟驟停搶救的規(guī)范化問(wèn)題。
　　高質(zhì)量CPR和電擊是搶救基石
　　心臟驟停的常見(jiàn)形式是心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室速。在心臟驟停的搶救中，心肺復(fù)蘇（CPR）和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療，且藥物使用不應(yīng)干擾CPR和電復(fù)律的進(jìn)行。
　　高質(zhì)量的CPR是心臟驟停搶救成功、獲得最佳預(yù)后的基石。但在臨床實(shí)踐中，屢見(jiàn)不規(guī)范的CPR。如讓病人躺在柔軟或有彈性的床面上，未撤去病人的枕頭。按壓者的雙肩不在病人胸部的正上方；按壓者的雙上肢未伸直，肘關(guān)節(jié)有彎曲，未充分利用按壓者上身的重量來(lái)施壓。按壓的力量偏小，按壓的深度不足5厘米或胸廓前后徑的1/3，未見(jiàn)胸廓充分回彈。按壓頻率過(guò)慢（低于100次/分）或過(guò)淺過(guò)快。在有兩人或多人參與搶救的情況下，未在按壓兩分鐘后進(jìn)行替換，導(dǎo)致按壓者疲勞而使按壓的力度和頻率下降。觀察按壓或電復(fù)律效果而中斷心臟按壓時(shí)間超過(guò)5秒；實(shí)施保持氣道通暢措施、使用除顫器或轉(zhuǎn)移病人時(shí)，心臟按壓中斷時(shí)間超過(guò)10秒；中斷心臟按壓總的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
　　發(fā)生心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室速時(shí)，心臟已完全停止排血，自身的血液循環(huán)中止，對(duì)缺血反應(yīng)敏感的心腦等器官隨即出現(xiàn)缺血癥狀，一旦時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)不可逆的病理性改變甚至死亡，后果不堪設(shè)想。因此規(guī)范的心臟按壓非常重要，即便是中等質(zhì)量的按壓都不允許，必須高質(zhì)量。
　　超大劑量用藥既多余也有害
　　在規(guī)范的心臟按壓和及時(shí)的電復(fù)律的基礎(chǔ)上，若室顫或無(wú)脈室速仍持續(xù)，也可擇機(jī)使用腎上腺素和/或胺碘酮（無(wú)胺碘酮時(shí)可用利多卡因）。腎上腺素能提高CPR期間的冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓（高質(zhì)量的心臟按壓是使用腎上腺素、腎上腺素發(fā)揮作用的前提）。
　　在至少兩分鐘心臟按壓和1次電除顫后，每3～5分鐘應(yīng)經(jīng)靜脈注射一次1mg腎上腺素。對(duì)心臟按壓、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律，必要時(shí)可重復(fù)使用胺碘酮。胺碘酮可消除室顫或無(wú)脈室速，也可提高電復(fù)律的效果。
　　在心臟驟停患者的搶救中，由于醫(yī)者高度緊張，不僅心臟按壓的操作容易變形走樣，還可能出現(xiàn)不合理用藥的情況。如倍增劑量或超大劑量使用腎上腺素，其實(shí)遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率。在心臟按壓的同時(shí)，使用阿托品、異丙基腎上腺素期望加快心率，使用去甲腎上腺素或多巴胺期望升高血壓，使用呼吸興奮劑期望興奮呼吸等。這些都不合理。實(shí)際上，上述藥物僅在自身心律業(yè)已恢復(fù)時(shí)，有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、明顯低血壓及血壓偏低或自身呼吸淺慢或不健全時(shí)，方可選擇使用。在自身心律未恢復(fù)，正在做心臟按壓時(shí)使用上述藥物是多余且有害的。
　　有的常規(guī)使用碳酸氫鈉。大多數(shù)研究顯示，碳酸氫鈉沒(méi)有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)。僅在代謝性酸中毒是心臟驟停病因等特殊情況下，才應(yīng)使用碳酸氫鈉。用適當(dāng)?shù)挠醒跬饣謴?fù)氧含量、用高質(zhì)量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量，然后盡快恢復(fù)自主循環(huán)，是恢復(fù)心臟驟停期間酸堿平衡的主要方法。
　　總之，在心臟驟停的初始搶救中，要把注意力放在心臟按壓和電復(fù)律上，適時(shí)使用適當(dāng)劑量的必需藥物。實(shí)際上，在自身心律恢復(fù)前，需用的藥物僅有腎上腺素、胺碘酮等少數(shù)幾種，切不可病急亂投藥。

（責(zé)任編輯：秋彤）