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北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 張振宇

　　患者轉(zhuǎn)運是醫(yī)學(xué)界一個比較特殊的話題，既在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中經(jīng)常遇到，也是醫(yī)院日常工作中要面對的醫(yī)療問題。特別是重癥患者的轉(zhuǎn)運，稍有不慎就可能發(fā)生意外，危及患者的生命安全。所以，哪些情況不要輕易轉(zhuǎn)運患者須牢記。
　　重癥患者的轉(zhuǎn)運，是醫(yī)院日常工作中經(jīng)常要面對的事，每年在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)患者病情惡化、造成附加損害的情況屢見不鮮。研究顯示，在各種轉(zhuǎn)運不良事件中，26.2%的重癥患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，45.9%的不良事件屬于設(shè)備故障，25.8%的患者身上管路出現(xiàn)了阻塞或脫落。為了減少這些轉(zhuǎn)運途中的意外，我們需要通過全面評估患者的病情、設(shè)計科學(xué)的轉(zhuǎn)運流程、記錄各種轉(zhuǎn)運信息數(shù)據(jù)，才能更有效地保證患者被安全轉(zhuǎn)移至目的地。
　　掌握轉(zhuǎn)運高風(fēng)險范疇
　　對患者病情的評估是最為重要的一環(huán)，只有區(qū)分出轉(zhuǎn)運高風(fēng)險患者與轉(zhuǎn)運低風(fēng)險患者，才能最大限度地降低轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率。對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運風(fēng)險評價應(yīng)遵循全面的原則，從循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)到其他系統(tǒng)，仔細(xì)對各系統(tǒng)的指標(biāo)進(jìn)行評價。
　　研究顯示，當(dāng)患者存在以下情況時即屬于轉(zhuǎn)運高風(fēng)險范疇：
　　1.吸氧濃度>0.6，呼氣末正壓>10cmH2O，平臺壓>30cmH2O。
　　2.大于兩根胸引管，和/或需要持續(xù)做負(fù)壓吸引。
　　3.雖然進(jìn)行了抗心律失常的治療，但仍存在導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。
　　4.需要快速補液才能維持血壓。
　　5.正在復(fù)蘇的活動性出血。
　　6.顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，需要不斷干預(yù)。
　　7.腹腔筋膜室綜合征（排除去手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的情況）。
　　8.需要持續(xù)腎替代。
　　9.不穩(wěn)定的頸椎骨折。
　　這些高危因素涉及患者的多個系統(tǒng)，評價起來容易漏項，所以M. Bérubé等教授對轉(zhuǎn)運患者的評價設(shè)計了一個表格，分為呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、其他方面共五部分進(jìn)行評價。研究表明，應(yīng)用表格進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運評價，能夠減少轉(zhuǎn)運中不良事件的發(fā)生率。
　　轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備最重要
　　在決定患者可以轉(zhuǎn)運后，我們還應(yīng)該做好轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后的一系列工作，以減少不良事件的發(fā)生率。
　　首先，在轉(zhuǎn)運前我們需要做到良好溝通、人員配置合理、藥品準(zhǔn)備妥當(dāng)、設(shè)備齊全，以及患者出室前的處理等。溝通包括醫(yī)生與患者家屬的溝通，告知家屬患者在轉(zhuǎn)運過程中的風(fēng)險；還要做好與目的地醫(yī)生的溝通，讓目的地醫(yī)療條件能夠滿足患者基本的生命支持需求。人員的配置至少需要一名護(hù)士，搭配一名醫(yī)生或呼吸治療師。陪同轉(zhuǎn)運的醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握全面的急救知識和技術(shù)。
　　隨轉(zhuǎn)運攜帶的設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測、脈氧監(jiān)測、供養(yǎng)設(shè)備（氧氣瓶、氧氣袋）、簡易呼吸器、便攜式呼吸機(jī)、吸痰設(shè)備、插管設(shè)備等。轉(zhuǎn)運時建議攜帶的設(shè)備大致包括呼吸監(jiān)測和心臟監(jiān)測兩個方面。呼吸末二氧化碳分壓的監(jiān)測近些年被寫入重癥患者轉(zhuǎn)運指南，應(yīng)用它可以及時發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運中出現(xiàn)的呼吸異常。
　　藥品準(zhǔn)備基本包括以下幾類：血管活性藥物、抗心律失常藥物、脫水藥、激素、呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等，同時準(zhǔn)備足夠的輸液器與輸液泵（微量泵）。
　　特別要指出的是，在患者出室前應(yīng)該對其進(jìn)行必要的處理，以防止轉(zhuǎn)運途中病情惡化。比如對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該先穩(wěn)定循環(huán)后再轉(zhuǎn)運；對于缺氧的患者，應(yīng)該先給予高濃度的氧儲備再行轉(zhuǎn)運；對于顱高壓的患者，應(yīng)該先給予脫水藥后再行轉(zhuǎn)運；不穩(wěn)定的骨折（尤其是脊柱骨折）病人，要先行固定處理后再行轉(zhuǎn)運。
　　表格記錄提高安全性
　　轉(zhuǎn)運途中醫(yī)生和護(hù)士對患者病情的觀察與處理應(yīng)該與在病房的標(biāo)準(zhǔn)一樣，保證患者得到及時有效的救治。當(dāng)途中出現(xiàn)不良事件時，應(yīng)該先做處理，再將事件進(jìn)行記錄。
　　M. Bérubé等人設(shè)計出的轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生表格，可以有效地歸納各種意外情況，有利于總結(jié)經(jīng)驗，提高轉(zhuǎn)運的安全性。當(dāng)患者安全轉(zhuǎn)移至目的地后，應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的面對面的病情交接，將患者轉(zhuǎn)運途中的情況用文字記錄，同時對患者到達(dá)目的地后的生命體征等信息用表格記錄。研究表明，這樣的轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后的表格填寫，能有效減少轉(zhuǎn)運中不良事件的發(fā)生率。
　　盡管我們已經(jīng)從多個方面力求降低患者轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，但Louis P等人的研究告訴我們，住院患者轉(zhuǎn)運次數(shù)的增加與患者住院時間呈正相關(guān)；N Bercault等人的研究還表明，轉(zhuǎn)運次數(shù)的增加會使機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率增加。由此可見，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎做出患者轉(zhuǎn)運的決定，盡量減少不必要的外出轉(zhuǎn)運。

（責(zé)任編輯：秋彤）