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西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師 吳 濤

　　電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)。然而有7%～21%的膽囊結(jié)石病人合并有膽管結(jié)石，在亞太地區(qū)和我國(guó)這一比例更高。在膽囊切除術(shù)開(kāi)展早期，這類病人的情況被列為相對(duì)禁忌證，仍需行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多。如何應(yīng)用腹腔鏡、內(nèi)窺鏡及膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)治療膽石癥，成為現(xiàn)代膽道外科微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)。
　　國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究，如膽囊切除術(shù)前或術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）、膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LCDE）治療膽管結(jié)石。盡管膽囊切除術(shù)聯(lián)合EST是理論上合理的微創(chuàng)治療方式，在我國(guó)的應(yīng)用亦較廣泛，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍在10%左右，包括出血、十二指腸后壁穿孔、急性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等，手術(shù)死亡率在1%左右。同時(shí)，對(duì)膽總管內(nèi)較大的結(jié)石（直徑>2cm）若難以取出，則需要切開(kāi)Oddi 括約肌。如此一來(lái)，其結(jié)構(gòu)的完整性遭到永久性破壞，增加了逆行感染機(jī)會(huì)。若取石失敗時(shí)必須二次手術(shù)，增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　研究表明，經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)后，大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)膽汁反流，膽管內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變，結(jié)石容易復(fù)發(fā)。膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管途徑取石，受膽囊管解剖位置、粗細(xì)和結(jié)石大小、位置等限制，成功率低，并發(fā)癥多。因此，對(duì)于膽總管巨大結(jié)石、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石、膽囊管過(guò)細(xì)或迂曲的病人，EST或LCDE的應(yīng)用受到限制。
　　20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）的開(kāi)展，是繼膽囊切除術(shù)之后，腹腔鏡外科發(fā)展史上的又一次飛躍。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟, 專業(yè)醫(yī)師操作水平的提高，以及經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)目前在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)。
　　腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)是以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳2～5升，達(dá)到一定壓力后再在腹部開(kāi)3到4個(gè)0.5～1.5cm的小洞，并通過(guò)這些小洞置入專門器械和纖維膽道鏡，在高清電視攝像頭監(jiān)視下完成膽總管切開(kāi)取石，留置T型管（或不留置T型管，一期縫合膽總管），并切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。
　　大量的資料分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)表明，該項(xiàng)技術(shù)安全、有效、可行。與開(kāi)腹手術(shù)相比，其具有很多優(yōu)點(diǎn)，如對(duì)膽道損傷輕，膽總管切口小，可避免剖腹手術(shù)時(shí)取石鉗、刮勺對(duì)膽道的機(jī)械性損傷，而且結(jié)合膽道鏡探查取石，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少，且一次手術(shù)同時(shí)治療兩種疾病，是治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的一種理想方法。
　　適應(yīng)證及禁忌證：從理論上講，其與開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石有同樣的適應(yīng)證。一、單純肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石，或同時(shí)合并兩項(xiàng)以上者，尤其適合肥胖、高齡伴糖尿病不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者。二、由膽總管結(jié)石所致急性梗阻性膽管炎，不伴休克，一般情況較好的急性發(fā)作期病人。絕對(duì)禁忌證與膽囊切除術(shù)相同，包括部分膽囊癌、膽管癌、肝硬化門脈高壓、凝血機(jī)制障礙、不能進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉者。
　　總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)可獲得開(kāi)腹膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石效果，既保存了Oddi 括約肌的完整性，避免逆行感染，又具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、殘留結(jié)石發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

（責(zé)任編輯：秋彤）