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四川省自貢市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 劉 勇

　　心血管類藥物可致心律失常，很多醫(yī)生知曉并注意監(jiān)測；但非心血管類藥物潛在致心律失常的副作用，尚未引起醫(yī)生的高度重視。據(jù)統(tǒng)計，在心電圖已顯示異常的住院病人中，仍有三成多被給予可能引起心律失常的藥物，其中只有8%的病人被監(jiān)測和追蹤。而門診病人的情況更不容樂觀。因此，迫切需要改變藥物性心律失常被忽略的現(xiàn)象。
　　藥物性心律失常（drug induced arrhythmia，DIA）輕者影響患者療效和生活質(zhì)量，重者導(dǎo)致致命性的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（Tdp）或室顫、猝死，目前已經(jīng)成為臨床用藥安全的重要課題，值得警惕和防范。
　　藥物性心律失常正在流行
　　藥物性心律失常是指心血管藥物和非心血管藥物兩大類廣泛應(yīng)用的藥物所致的心律失常，這些心律失常的種類基本涵蓋了各種過速型或過緩型心律失常。
　　在引起心律失常的心血管藥物中種類相對較少，主要集中在Ⅲ類和Ⅰa、部分Ⅰc類抗心律失常藥及少數(shù)抗膽堿能藥、腎上腺素能藥等。這些藥物性心律失常發(fā)生率較高（>1%），但影響面相對局限于心血管病病人，也容易被心血管醫(yī)師重視，發(fā)生后得到處理的機會相對較多。
　　但是，發(fā)生在非心血管藥物中的藥品種類較廣泛，涉及抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、減肥藥、改善性功能藥、抗菌藥、抗腫瘤藥、麻醉藥品、中草藥、利尿劑等，不容易被監(jiān)測和重視。非心血管藥物引起的心律失常雖然單個藥物發(fā)生率不高（Tdp發(fā)生率<0.01%～0.1%），且有個體差異，既可以發(fā)生在藥物常規(guī)用量下，也可見于藥物過量中毒時，但因其使用面廣，故總體發(fā)生數(shù)量實際上遠高于心血管藥物所致的心律失常。
　　另外，心血管藥與心血管藥合用、心血管藥與非心血管藥合用、非心血管藥物之間合用等，藥物相互作用引起的心律失常問題更加棘手。
　　從藥物性心律失常的易感人群看，最容易發(fā)生在QT間期異常的有：顯性或隱性遺傳性長QT綜合征或短QT綜合征者以及其他原發(fā)性心電疾病患者；女性藥物性Tdp高于男性，約占2/3；老年人多發(fā)；器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫切呐K肥厚）和心力衰竭患者、伴電解質(zhì)紊亂患者、心動過緩患者等，均為易感人群。
　　臨“證”防范掌握幾個原則
　　防范藥物性心律失常的具體臨床原則首先是未雨綢繆，盡可能利用學(xué)習(xí)資源掌握各種藥物的單獨或聯(lián)合致心律失?？赡苄缘闹R；其次，對易感患者用藥前盡量知曉，避免使用高危藥物，用藥后要隨訪、保持警惕性；第三，遇到心律失?；颊邥r，應(yīng)詳細了解其服藥種類和伴隨問題，及時發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡；第四，處理心律失常時不能盲目常規(guī)使用普羅帕酮或者胺碘酮等可以引起心電圖QT間期延長從而致心律失常的藥物；第五，教育患者不能隨便自行聯(lián)合用藥。
　　例如，一47歲女性患者，主因明顯心悸、胸悶、頭昏1天來院診治。筆者被值班的年輕醫(yī)師邀請前去會診。心臟聽診有頻發(fā)早搏，心電圖提示頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速。這是一個很明確的急性心律失?；颊摺９P者詢問年輕醫(yī)師如何處理，回答是可以使用普羅帕酮或者胺碘酮加保護心肌藥物。但是，筆者見患者同時還有散在皮疹，故詳細詢問了病史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者5天前因感冒咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后服用了羅紅霉素，3天前咳嗽雖好轉(zhuǎn)但發(fā)生皮疹，又自行到藥店購買息斯敏服用，由于急于痊愈加倍服用20mg/天，結(jié)果1天前出現(xiàn)上述癥狀，入院當(dāng)日仍在服用羅紅霉素和息斯敏。急查心肌酶譜正常，故排除心肌炎，考慮息斯敏所致藥物性心律失常，羅紅霉素作為肝酶抑制藥可抑制息斯敏的代謝，使藥物在體內(nèi)積蓄從而加重心律失常。
　　本例如果按照年輕醫(yī)師的常規(guī)處理方案使用普羅帕酮或者胺碘酮，會加重甚至給病人帶來致命性心律失常。停用息斯敏和羅紅霉素6天后，患者心律失常消失。
　　加強醫(yī)生培訓(xùn)和臨床用藥管理
　　可以說，絕對不發(fā)生藥物性心律失常是不可能的，防范的可行性是盡量將其發(fā)生的幾率降到最低。筆者認為應(yīng)采取人防、管理和過程防范三方面策略。
　　廣泛開展臨床醫(yī)師培訓(xùn)和教育  針對防范意識薄弱的臨床醫(yī)師隊伍，尤其是非心血管?？漆t(yī)師隊伍，需要進行藥物性心律失常的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。要重視觀察隨訪，改善隨診醫(yī)生的依從性和患者的依從性，特別要在用藥過程中注意可疑藥物、可疑癥狀下的心電圖QTC間期（與心律失常敏感性密切相關(guān)的指標(biāo)）和QRS間期。
　　加強臨床用藥管理與警示  在藥物的審批、生產(chǎn)、警示、說明書標(biāo)準(zhǔn)、使用限制的告誡、必要時的及時撤市等一系列管理過程中，均要針對性地進行藥品的效益-風(fēng)險管理。對存在藥物性心律失常風(fēng)險或潛在風(fēng)險的藥品，在產(chǎn)品標(biāo)簽、病人藥袋上都應(yīng)有警示標(biāo)志。同時強制建立和執(zhí)行嚴(yán)格的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，提高用藥管理的證據(jù)可信性。
　　加強用藥過程的反饋和動態(tài)觀察  臨床醫(yī)師應(yīng)在自己處方用藥過程中進行病人篩查、藥物篩查，對已經(jīng)意識到的具有藥物性心律失常危險性的病人和可疑藥物，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，盡量讓這類人和藥不相遇，以免犯低級錯誤。其次，要嚴(yán)格注意藥物的相互作用，以評估潛在的風(fēng)險。再者，需要早期警覺用藥過程的心律失常癥狀和心電圖改變，并對有異常者動態(tài)觀察，復(fù)查相應(yīng)檢查。
　　有學(xué)者探索在用藥過程中借助計算機輔助反饋評估的方法，幫助臨床醫(yī)生在處方過程中減少藥物性心律失常的發(fā)生。該方法包括對已知的所有可能出現(xiàn)QTC和心律失常危險的心血管和非心血管藥物進行匯編再現(xiàn)，對每一個相關(guān)藥物進行用藥警示標(biāo)記；計算機輔助系統(tǒng)指導(dǎo)下的電子處方有利于提醒警惕性較差的醫(yī)師，從而限制發(fā)生可能給患者帶來危險的行為。特別是，計算機有助于幫助醫(yī)生選出低風(fēng)險藥物聯(lián)合方案。例如，計算機警示系統(tǒng)的使用減少了潛在的西沙必利藥物聯(lián)合危險66%。

（責(zé)任編輯：秋彤）