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江蘇省連云港市中醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科 胡士春 陸敏康 孟慶葉

　　近年來，我院在治療中小面積深度燒傷患者的過程中，應(yīng)用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)和美寶濕潤燒傷膏(MEBT/MEBO)，并加強(qiáng)抗感染、支持療法等綜合措施，取得了滿意效果?，F(xiàn)將治療過程報告如下。
　　臨床資料
　　本組患者共22例，其中男性17例、女性5例；年齡最大的50歲、年齡最小的6歲，平均年齡31.5歲；燒傷面積為5%TBSA～20%TBSA的12例、21%TBSA～43%TBSA的10例；燒傷深度以深Ⅱ度～淺Ⅲ度為主；燒傷部位遍布全身各處，每位患者均有2處或2處以上創(chuàng)面；燒傷原因以火焰燒傷居多，其次為酸、堿燒傷；傷后2小時～24小時入院者20例，另2例分別于傷后第2天和第5天入院。
　　治療方法
　　我們對傷后24小時以內(nèi)入院、創(chuàng)面污染較輕的患者，直接外涂MEBO保護(hù)燒傷創(chuàng)面；對污染較嚴(yán)重和酸、堿燒傷及特殊部位燒傷患者的創(chuàng)面采用相應(yīng)的方法進(jìn)行無損傷地沖洗和清創(chuàng)，然后外涂MEBO；對延期入院且已采用其他方法處理患者的創(chuàng)面用藥并進(jìn)行適當(dāng)清理，然后外涂MEBO。全組患者創(chuàng)面均采用濕潤暴露療法治療，在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡早分批分次地對其深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行無損傷地耕耘、減張及痂皮薄化處理。治療期間，嚴(yán)格按照皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)的治療原則規(guī)范處理創(chuàng)面，每隔6小時換藥1次，如有藥膏丟失，則臨時增加換藥次數(shù)，維持創(chuàng)面的有效藥物濃度。此外，在處理創(chuàng)面的同時，進(jìn)行有效的抗休克、控制感染等全身綜合措施治療。
　　治療結(jié)果
　　本組患者創(chuàng)面深度為深Ⅱ度～淺Ⅲ度，對其全程采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)治療。因本組患者以多個創(chuàng)面者居多，在指標(biāo)觀察上以最后愈合創(chuàng)面作為統(tǒng)計樣本。經(jīng)治療，深Ⅱ度創(chuàng)面最早愈合時間為傷后18天，Ⅲ度淺型創(chuàng)面最遲愈合時間為傷后48天，均未接受自體皮移植治療。對患者創(chuàng)面壞死組織層作耕耘減張和薄化處理時，未出現(xiàn)明顯出血，術(shù)后疼痛輕微，無局部感染、創(chuàng)面加深及應(yīng)激性潰瘍、出血、全身性感染等并發(fā)癥。經(jīng)隨訪，傷后3個月，深Ⅱ度創(chuàng)面無瘢痕增生，部分Ⅲ度淺型創(chuàng)面有淺平柔軟瘢痕，隨著時間的延長，瘢痕變軟或消失。瘢痕即使發(fā)生在關(guān)節(jié)部位也不影響活動，無功能障礙。
　　典型病例
　　患者男性，32歲，因火藥燃燒爆炸致顏面、雙上肢、軀干燒傷，燒傷面積為36%TBSA，包括深Ⅱ度淺型8%TBSA、深Ⅱ度深型20%TBSA、Ⅲ度淺型8%TBSA。在外院以石灰水懸濁液外涂創(chuàng)面，暴露治療，傷后3天轉(zhuǎn)入我院。入院時患者體溫為38.5℃，創(chuàng)面表皮脫落、干燥、腫脹、痛覺消失。入院后，我們用生理鹽水及新潔爾滅為其清除創(chuàng)面殘余藥物，并外涂MEBO，厚度約為1毫米，痂皮稍微軟化后做創(chuàng)面耕耘減張?zhí)幚?，?小時～6小時換藥1次。對其淺Ⅲ度創(chuàng)面多次行耕耘處理，使創(chuàng)面始終保持濕潤且有新鮮MEBO藥膏。手術(shù)當(dāng)日，對其靜脈給予2種足量敏感抗菌藥物治療，待其體溫恢復(fù)正常，次日停藥。治療48小時后，患者創(chuàng)面出現(xiàn)液化，根據(jù)創(chuàng)面液化情況調(diào)整換藥間隔期。在液化高峰期每4小時換藥1次，注意保護(hù)創(chuàng)面上逐漸形成的半透明脂蛋白纖維膜，做到操作時不損傷健康組織、不出血、不疼痛，以壓舌板輕輕刮除創(chuàng)面殘余藥物及液化物，以無菌紗塊拭凈，并指導(dǎo)患者早期做關(guān)節(jié)功能鍛煉。治療28天后，患者創(chuàng)面全部愈合，無瘢痕及功能障礙。
　　臨床討論
　　在各種深度的燒傷創(chuàng)面中，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面是治療中爭議最大、治療方法最多且效果最不穩(wěn)定的燒傷創(chuàng)面。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，由于血容量的減少、毛細(xì)血管收縮、血流不暢，導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)缺血，同時由于真皮下毛細(xì)血管壁充血、水腫，大量液體滲出，致使創(chuàng)面及周圍組織水腫、張力增加，使局部微循環(huán)逐漸出現(xiàn)“外壓”和“內(nèi)堵”的惡性循環(huán)狀態(tài)，從而加劇創(chuàng)面微循環(huán)進(jìn)一步的缺血、組織壞死，導(dǎo)致創(chuàng)面加深。在傳統(tǒng)的干燥暴露療法中，干燥、結(jié)痂、感染是中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面加深成為Ⅲ度創(chuàng)面的主要原因，其轉(zhuǎn)歸常是創(chuàng)面行手術(shù)植皮、瘢痕愈合，在關(guān)節(jié)部位常導(dǎo)致功能障礙。皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)在治療燒傷等方面具有獨特的優(yōu)點。MEBO可為創(chuàng)面創(chuàng)造一個適應(yīng)皮膚再生的濕潤生理環(huán)境，使創(chuàng)面局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、細(xì)胞水腫、炎癥浸潤減輕、燒傷創(chuàng)面中間生態(tài)組織向好的方向轉(zhuǎn)變，避免了創(chuàng)面的進(jìn)一步加深。早期對創(chuàng)面進(jìn)行耕耘減張?zhí)幚?，破壞了壞死皮膚的完整性，降低了創(chuàng)面張力，減輕了創(chuàng)面皮膚對毛細(xì)血管壁的外壓力，有利于微循環(huán)的疏通，也有利于MEBO藥效作用的發(fā)揮，瘀滯部位的皮膚組織得以恢復(fù)生機(jī)。將燒傷創(chuàng)面置于生理性濕潤狀態(tài)下，能最大限度地保留殘存的皮島，使創(chuàng)面最終得以修復(fù)。
　　創(chuàng)面感染也是使創(chuàng)面加深、病情加重的主要原因。皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)的重點是規(guī)范換藥操作規(guī)程。試驗證明，MEBO無直接殺菌作用，但有明顯的控制燒傷創(chuàng)面感染的作用。MEBO中所含的藥物成分及劑型營造了不利于細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，使一些細(xì)菌出現(xiàn)了形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理上的變異，致使細(xì)菌生長繁殖速度受到了限制，影響了細(xì)菌的代謝合成過程。我們在換藥時間的間隔方面，基本掌握在每4小時～6小時換藥1次。在換藥過程中，通過耕耘、壓舌板輕輕刮除創(chuàng)面殘余藥物及液化物，并以無菌紗塊拭凈創(chuàng)面，使創(chuàng)面上的大量壞死組織、細(xì)菌及毒素被清除，單位面積上的細(xì)菌數(shù)量始終處在低水平狀態(tài)，經(jīng)過創(chuàng)面吸收的毒素會明顯減少，最終的結(jié)果是降低細(xì)菌的致病能力。盡管創(chuàng)面上仍有細(xì)菌存在，但其致病性明顯減弱，不會導(dǎo)致創(chuàng)面和全身發(fā)生感染。

（責(zé)任編輯：秋彤）