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中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 鮑艷舉 花寶金

　　方證對應(yīng)是張仲景所著《傷寒雜病論》的一大特點(diǎn)，亦是運(yùn)用經(jīng)方的一大原則。臨證時，有是證則用是方，方證緊密結(jié)合成為臨床取效的關(guān)鍵。但在臨床上，一些醫(yī)者總感覺臨床療效與自己的預(yù)期相差很遠(yuǎn)。分析其原因，筆者認(rèn)為是在運(yùn)用經(jīng)方及實(shí)施方證對應(yīng)的過程中存在一些誤區(qū)。
　　只重局部 忽略整體
　　劉渡舟教授曾提出，使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證。它不僅提高了辨證的有效率，而且也擴(kuò)大了經(jīng)方的使用范圍。但很多人往往片面地認(rèn)為，只要抓住了患者某一個主證，用上了針對這個主證的方劑，便是做到了方證對應(yīng)，臨床就會有效，其實(shí)不然。臨床上有些患者的癥狀復(fù)雜，有時會包含六經(jīng)中多經(jīng)的主證，也會包含多個方劑的主證，這時必須照顧到患者的整體情況，才會有效。
　　有些醫(yī)者在學(xué)完經(jīng)方后，懂得了方證對應(yīng)的原則，記住了一些常用經(jīng)方的適應(yīng)證，但使用時往往把自己記住的一些方劑的適應(yīng)證與患者的整體癥狀、體征對比，假如該患者某些癥狀與自己記住的某個方劑適應(yīng)證吻合，就直接用了該方，不去考慮患者的其他癥狀。雖然這位醫(yī)生用了經(jīng)方，也遵循了方證對應(yīng)的原則，但因忽略了患者的整體情況而收效甚微，或者無效，有時甚至?xí)又夭∏椤?br /> 　　只重方證 忽略藥量
　　很多醫(yī)者在臨床診療運(yùn)用方證對應(yīng)時，僅僅注重方劑與脈癥、病機(jī)的相應(yīng)，卻忽略了藥物劑量與脈癥、病機(jī)的相應(yīng)。其實(shí)，后者在一些情況下對治療效果起著至關(guān)重要的作用。我們在用經(jīng)方時，除了講究“方”與“證”對應(yīng)外，藥物的劑量亦必須與證對應(yīng)。
　　只重方證對應(yīng)忽略病機(jī)
　　方證是使用方劑的證據(jù)、依據(jù)、憑證，或者說是方劑的應(yīng)用指征。有的人認(rèn)為用經(jīng)方只要記住一些方藥和其適應(yīng)證就行了，不必學(xué)習(xí)其理論；有的甚至認(rèn)為經(jīng)方不需辨證，只要套用《傷寒雜病論》條文，什么方治什么病，對號入座就行了。還有人把方證對應(yīng)理解為辨析方劑所對應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對應(yīng)而進(jìn)行治療的過程。
　　其實(shí)，方證對應(yīng)中以方名證即包含該方劑的病機(jī)內(nèi)涵。比如，《傷寒論》原文第378條：“干嘔、吐涎沫、頭痛者，吳茱萸湯主之。”我們常將“干嘔、吐涎沫、頭痛”概括為吳茱萸湯證，其前提是辨出了寒飲上沖或肝寒犯胃、濁陰上逆的病機(jī)，不是說只要見到“干嘔、吐涎沫、頭痛”就認(rèn)為是吳茱萸湯證，如此便是機(jī)械地對號入座了。
　　只重單方 忽略合方
　　《傷寒雜病論》原書中大多以方劑的單方形式記錄，重在闡述單個方的方證特點(diǎn)及其辨證要點(diǎn)。但張仲景亦列舉了合方的應(yīng)用，比如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等，意在通過合方形式以啟迪后人，在復(fù)雜多變的臨床診療上，根據(jù)患者的具體癥狀及病機(jī)合方運(yùn)用。值得注意的是，張仲景在書中僅僅是舉例說明了合方的思想，沒有把所有的合方情況都舉例，事實(shí)上也不可能都舉完。
　　因此，臨床上合并運(yùn)用經(jīng)方時，并不是說張仲景沒用過的合方我們就不能用，只要符合患者的病機(jī)、主證，均可以合用之。特別是目前患者受各種因素影響比較多，病機(jī)往往比較復(fù)雜，經(jīng)方合用的機(jī)會比較多，值得同行注意。
　　只重經(jīng)方 忽略時方
　　有人認(rèn)為，只有經(jīng)方才有方證對應(yīng)，時方是根據(jù)病機(jī)選擇治法，再根據(jù)治法選方用藥，往往不需要方證對應(yīng)，其實(shí)不然。臨床上無論是經(jīng)方派還是時方派，無論運(yùn)用哪種辨證方法，最后處方時大多都會選擇與證相符的方劑，或不經(jīng)意間遵循方證對應(yīng)的原則。
　　劉渡舟教授倡導(dǎo)經(jīng)方與時方的合用，稱之為“古今接軌”，而不是簡單地叫做合方，也是考慮到經(jīng)方與時方本來同軌，分之則成為兩個時段，合用則如同鐵路之軌相接。若經(jīng)名醫(yī)巧匠之手，使其巧妙結(jié)合，則古今之方渾然一體。臨床上可以根據(jù)患者的具體脈癥，只要方證對應(yīng)，均可加減運(yùn)用。
　　我們在學(xué)習(xí)經(jīng)方的方證對應(yīng)思想時，切不可只專注于經(jīng)方而忽略時方。臨床上只要與患者病機(jī)、主證相吻合的方劑，只要方證對應(yīng)，無論是經(jīng)方還是時方，均可運(yùn)用，或單用，或合用皆可。
　　只重癥狀體征 忽略脈診
　　脈診，又稱切脈、按脈，屬切診范疇，是中醫(yī)診察疾病、收集病情資料的重要方法之一。張仲景十分重視脈診的地位及作用，幾乎在各篇目中均冠以“脈證并治”字樣，提出了脈證合參的診斷原則。
　　目前有人用經(jīng)方辨證的依據(jù)多是通過問診獲得的癥狀，這也是比較直接的途徑。而脈診往往比較主觀。比如，某一患者的脈象是緊脈，但是有些醫(yī)者就是摸不出來，結(jié)果或是弦脈，或是滑脈，便與患者的癥狀不符。此時，多數(shù)醫(yī)者就舍棄了脈診，或僅僅做個樣子摸一下而已，而不能把脈診與癥狀作為一個整體的辨證依據(jù)來對待，繼而影響了臨床辨證的有效性。
　　很多時候，我們在臨床上可見到脈與癥不符合的情況，有人稱之為脈癥分離現(xiàn)象，或有人干脆取其中的一方面處方，稱之為舍脈從癥或舍癥從脈。其實(shí)，我們這時不能只看到表面的沖突，而要細(xì)查患者深層次的細(xì)微病機(jī)是否一致。一般情況下都是一致的，因?yàn)槿耸且粋€整體，有什么樣的脈就對應(yīng)什么樣的癥狀。至于我們自己覺得沖突，大多是由于我們自己辨證不夠精確，一些細(xì)微的病機(jī)沒有看出而已。

（責(zé)任編輯：秋彤）