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陶四海

　　閱讀提示
　　2011年7月，國家發(fā)改委、財政部、原衛(wèi)生部共同下發(fā)《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見》，指出我國將用兩年左右時間，全面完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期債務(wù)的化解清理工作。
　　如今兩年時間過去了，各地債務(wù)化解情況如何呢？
　　有成功的例子。近期，不少地方宣告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院債務(wù)化解完畢。如河南省人民政府網(wǎng)站公布，開封市籌資9888萬元，化解了全市88個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院截至2009年12月31日前形成的債務(wù)。山東省濟(jì)南市也宣布計劃于9月底為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部清債3078.5萬元。
　　不過，在一些地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)，債務(wù)化解仍然只是“一紙承諾”。據(jù)媒體相關(guān)報道，當(dāng)前一些地方財政部門將國家目前要求地方財政配套的項目進(jìn)行累計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果按照各級文件規(guī)定的相應(yīng)百分率累加，地方配套資金需求達(dá)到財政收入的296%，導(dǎo)致很多地方醫(yī)改財政配套成為不可能完成的任務(wù)，僅僅是“概念配套”。
　　與此同時，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了追求更好的設(shè)備、技術(shù)吸引患者，增加收入，不惜借債來買設(shè)備、建高樓、搞裝修，導(dǎo)致債務(wù)越積越厚，陷入惡性循環(huán)的“泥潭”。
　　隨著我國醫(yī)改的實施和推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了極大的發(fā)展。醫(yī)改前，大約只有1/3的衛(wèi)生院能夠正常運(yùn)行，很多衛(wèi)生院舉步維艱，基本建設(shè)差、缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備、人員工資沒有保障，在艱難之中度日。醫(yī)改后，隨著國家對基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)投入的增加，衛(wèi)生院的基本建設(shè)得到了明顯的改善，服務(wù)環(huán)境大大優(yōu)化，服務(wù)設(shè)備得到了補(bǔ)充和更新，人員工資有了基本的保障。
　　然而，通過對華北地區(qū)部分衛(wèi)生局及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研和訪談，我們發(fā)現(xiàn)國家政策、財力等方面的投入和支持，并沒有完全改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的困境。當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然存在一些發(fā)展障礙，其核心是負(fù)債運(yùn)行，主要體現(xiàn)在三大方面：經(jīng)濟(jì)上的負(fù)債發(fā)展、人員上的負(fù)債發(fā)展和社保負(fù)債。
　　經(jīng)濟(jì)負(fù)債
　　筆者過去曾經(jīng)走訪過全國很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各地都有不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靠借錢度日。發(fā)展不好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靠借錢維持單位運(yùn)作和發(fā)工資，發(fā)展好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往傾向于擴(kuò)規(guī)模，向醫(yī)院發(fā)展，而不僅僅把自己定位于一般的衛(wèi)生院職能。為了更好地發(fā)展，這些衛(wèi)生院通過各種形式的借貸籌集了發(fā)展資金，建了樓、賣了設(shè)備，甚至高薪聘請了一些專家坐診。
　　隨著醫(yī)改的實施，國家雖然對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大了投入，但是其投入主要體現(xiàn)在衛(wèi)生院當(dāng)前的基本建設(shè)、必要設(shè)備的配置、人員工資方面，對過去的負(fù)債和當(dāng)前基本建設(shè)中的土地征用支出并沒有太多涉及。
　　同時，國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位更加明確，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為核心，這也使得原來一些發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展發(fā)生一個扭曲，他們需要從原來的向醫(yī)院發(fā)展定位轉(zhuǎn)回到以基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為核心的軌道上來。轉(zhuǎn)變是必然的，這既是國家的政策要求，也是衛(wèi)生服務(wù)體系職能的重新劃分和界定。
　　但是，問題出在這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改前為發(fā)展而欠下的各種負(fù)債，誰來承擔(dān)？這些衛(wèi)生院的負(fù)債不是其自身經(jīng)營不善所致，而是政策改變引起的，是改革的代價，不應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自己來承擔(dān)，更何況現(xiàn)在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其收入低于開展醫(yī)療服務(wù)。
　　人員負(fù)債
　　醫(yī)改的實施，基本保證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的工資待遇。但是，這種待遇是以人員編制限制為代價的。目前由于編制限制，想進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作也比較難。衛(wèi)生院人員方面的負(fù)債發(fā)展，所帶來的影響可能比經(jīng)濟(jì)上的負(fù)債更大，更難解決。
　　現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員梯隊普遍不合理，多數(shù)呈現(xiàn)出老化狀態(tài)，還有一部分衛(wèi)生院人員過于年輕。老化的原因是因為年輕人一開始不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，醫(yī)改實施后隨著待遇有保障，因為編制限制，又把進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的路給堵上了。年輕化的原因是因為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以留住人才，一些衛(wèi)生技術(shù)人員隨著年齡的增長，一旦有了一定的知名度就調(diào)到縣里的醫(yī)院去工作。
　　在不合理的老化和年輕化狀態(tài)下，加上人員編制的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員成為其發(fā)展和服務(wù)的關(guān)鍵影響因素，人員上已經(jīng)呈現(xiàn)出負(fù)債發(fā)展的勢頭。
　　此外，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的技術(shù)服務(wù)水平和能力仍然是制約其發(fā)展的重要一環(huán)，而這一塊存在很大的提升空間。為了解決自身的發(fā)展問題，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始謀劃對策，我們發(fā)現(xiàn)有些衛(wèi)生院甚至把大學(xué)生村醫(yī)抽調(diào)到衛(wèi)生院來工作，以彌補(bǔ)由于編制原因帶來的技術(shù)人員不足的問題。
　　社保負(fù)債
　　隨著我國社會保障制度的發(fā)展和完善，越來越多的人被納入社會保障的覆蓋之下，但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻面臨著兩難的抉擇 。
　　一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員屬于職工，可以參加城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老保險，但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處農(nóng)村，加入剛剛實施的新農(nóng)?？赡芨奖?，但二者又存在較大的待遇差別，使得衛(wèi)生院在職工的壓力下，多數(shù)會選擇城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險。
　　然而，不管是參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自己發(fā)放工資，都面臨著較大的資金缺口，要么給社保交付一定參保費(fèi)用，要么自己來負(fù)擔(dān)離退休人員的費(fèi)用。從社會發(fā)展趨勢看，參加社保是必然的選擇，沉重的社保負(fù)債將給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展帶來一定的影響。（作者單位：河北聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院）

（責(zé)任編輯：秋彤）