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北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科 陜 飛 苗儒林 季加孚

　　術(shù)后腹腔粘連仍是尚未解決的醫(yī)學難題之一。有專家認為到目前為止，當前對腹腔粘連的忽視與之前對外科感染的忽視所致的嚴重后果相當。
　　腹腔粘連發(fā)生機制復雜
　　造成這種現(xiàn)狀的原因可能包括以下幾點：術(shù)后粘連具有臨床隱匿性，多數(shù)病例在出現(xiàn)癥狀前并不會被診斷；粘連相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)具有不可預見性，可能會在手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)；粘連相關(guān)并發(fā)癥的經(jīng)治醫(yī)師可能并非進行初次手術(shù)的醫(yī)師；傳統(tǒng)手術(shù)中缺乏積極有效的預防粘連的措施。
　　腹腔粘連的形成，就是腹膜間的異常黏附，可先天形成，也可由后天創(chuàng)傷引起。術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生可由手術(shù)操作直接造成，也可由縫線、紗布碎片或粉末等異物刺激、腹腔感染、積血、組織干燥、放療損傷等間接因素引起。其具體機制非常復雜。
　　手術(shù)后腹腔粘連的發(fā)病率目前仍難以準確統(tǒng)計，一方面是由于粘連形成的臨床隱匿性，另一方面則是因為缺乏高級別的粘連相關(guān)研究。根據(jù)已發(fā)表文獻的數(shù)據(jù)，腹部開放手術(shù)后腹腔粘連發(fā)生率為93%～100%，腹腔鏡手術(shù)后約為45%，大網(wǎng)膜是最常累及的器官。粘連后需要二次手術(shù)干預的比例約為6.4%～9.5%，其中結(jié)直腸手術(shù)及粘連松解術(shù)是明確的高危因素。雖然有研究指出，腹腔鏡手術(shù)后粘連發(fā)生率低于開放手術(shù)，但也有部分隨機前瞻性研究結(jié)果顯示，開放手術(shù)與腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在導致遠期粘連性腸梗阻方面并無統(tǒng)計學差異。而腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)病率則明顯升高。
　　急性腸梗阻是腹腔粘連常見并發(fā)癥
　　術(shù)后腹腔粘連的危害包括直接危害和間接危害。直接危害包括急性腸梗阻、慢性腹痛及不孕等直接由腹腔粘連造成的繼發(fā)疾病。而間接危害則主要是由于腹腔粘連而造成的后續(xù)手術(shù)困難，包括切除困難、手術(shù)時間延長、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥風險增加等。
　　急性腸梗阻是腹腔粘連的最常見并發(fā)癥。粘連引起的術(shù)后慢性腹痛同樣是其直接危害之一，但是在對粘連性慢性腹痛的臨床診治方面一直存在爭議。首先，粘連性慢性腹痛本身缺乏明確的定義及診斷標準；其次，多數(shù)研究中對該問題避重就輕，因此，目前仍不清楚該并發(fā)癥的準確發(fā)病率。有部分研究認為，腹腔鏡有助于判斷慢性腹痛的病因，同時可以進行粘連松解達到治療目的。但是反對者認為粘連松解術(shù)本身就可能導致新的粘連形成，且存在失血、損傷腸道等其他風險。另外，多數(shù)慢性腹痛易復發(fā)。因此，對于慢性腹痛且伴有廣泛腹腔粘連的患者進行大范圍粘連松解是否有益處，目前仍缺乏相關(guān)臨床證據(jù)的支持。
　　腹腔粘連的間接影響主要體現(xiàn)在其對后續(xù)手術(shù)的影響。相關(guān)臨床研究證明，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，腹腔粘連都會導致手術(shù)時間的明顯延長。除此之外，腹腔粘連還會增加后續(xù)手術(shù)術(shù)中腸道損傷的可能性，從而增加術(shù)后并發(fā)癥風險（包括腸瘺、腸梗阻、切口膿腫、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等）。腸道損傷的相關(guān)危險因素包括既往手術(shù)次數(shù)及肥胖（體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2）。需要注意的是，腹腔鏡粘連松解手術(shù)可能明顯增加腸道損傷的風險。
　　預防腹腔粘連把握屏障法及微創(chuàng)原則
　　那么，該如何預防術(shù)后腹腔粘連的形成呢？百余年來，文獻報道用于預防術(shù)后腹腔粘連的策略和手段多達上百種，大體可分為以下6類：固體屏障、液體或膠體屏障、外科原則、細胞技術(shù)、藥物預防及聯(lián)合方案。目前在臨床工作中廣泛應(yīng)用的主要是屏障法及外科的微創(chuàng)原則，但并無任何方法或手段成為預防粘連的標準方案。
　　屏障類防粘連產(chǎn)品的作用機制主要是通過水化漂浮效應(yīng)或屏障效應(yīng)達到相鄰腹膜間的物理隔絕，進而防止粘連的產(chǎn)生。固體屏障主要是通過物理屏障作用防止粘連形成，是目前臨床中主要應(yīng)用的產(chǎn)品類別，且療效最為確切。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在腹膜間建立起一層物理屏障，重吸收動力學參數(shù)相比液體或膠體更容易控制，也更易于預測。
　　液體及膠體屏障類產(chǎn)品則主要通過其水化漂浮效應(yīng)發(fā)揮作用。其優(yōu)點在于可以覆蓋整個腹膜腔，在腹腔鏡手術(shù)中使用方便，且可生物降解。由于術(shù)后腹腔粘連源于組織的損傷，因此任何可能減少臟器及腹膜損傷的外科技術(shù)從理論上講都可用于預防腹腔粘連，但單純微創(chuàng)操作并不能完全預防粘連形成。術(shù)中，外科醫(yī)師應(yīng)充分重視外科微創(chuàng)原則，包括避免使用有粉手套、輕柔操作、仔細止血、選擇生物相容材料制成的小口徑縫線、充分的術(shù)野沖洗、避免組織干燥、盡可能減少單極電凝的使用、盡可能地去除壞死組織、關(guān)閉腹膜前盡量去除殘留物及血凝塊等。
　　近幾年來，細胞技術(shù)逐步成為防粘連領(lǐng)域的一個新興熱點，其機理是使用活體組織或細胞替代受損的間皮組織或細胞，從而促進正常愈合，減少病理性愈合，達到預防粘連形成的目的。但由于細胞技術(shù)在臨床的實際應(yīng)用仍處于起步階段，因此該方法的臨床應(yīng)用仍存在較多困難。

（責任編輯：秋彤）