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中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科首席專家 史載祥

　　上世紀(jì)70年代郭士魁、陳可冀前輩創(chuàng)活血化瘀治療冠心病心絞痛，后以冠心Ⅱ號為代表，從臨床、基礎(chǔ)研究方面均獲得重大突破；甚至以活血化瘀（心梗合劑）結(jié)合西藥對癥治療，可使急性心梗死亡率下降至15%左右（當(dāng)時單純西藥治療組死亡率在30%左右）。在理論層面上，活血化瘀是對《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》的超越及發(fā)揮。
　　單一活血化瘀遭遇瓶頸
　　上世紀(jì)80年代后，隨著PTCA、PCI以及CABG等再灌注治療技術(shù)的進步，冠心病急性心梗治療由保守轉(zhuǎn)為主動血運重建，其死亡率逐漸下降至5%左右，活血化瘀治療已風(fēng)光不再。PCI雖能重建血運、糾正血管嚴(yán)重狹窄，但不能改變動脈硬化的生物學(xué)過程，其斑塊不穩(wěn)定仍未解決。有鑒于此，在血瘀基礎(chǔ)上，結(jié)合ACS的炎癥瀑布反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷、細胞凋亡、組織壞死，有研究又提出冠心病“因瘀化毒、瘀毒互結(jié)”的中醫(yī)病因認識，這基于《金匱要略》氣、血、水理論，以及湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)》所述“萬病一毒”，可以從瘀毒理解。
　　活血化瘀研究要走出目前的瓶頸，應(yīng)注重中醫(yī)、西醫(yī)兩套理論體系的碰撞、滲透及融合。數(shù)據(jù)顯示，我國PCI總例數(shù)去年約40萬例，然而即使進行了完全血運重建，仍有50%左右的患者在術(shù)后1年內(nèi)仍存在心絞痛癥狀。COURAGE研究顯示即使PCI術(shù)聯(lián)合最佳藥物治療使患者血壓、血糖、血脂均達標(biāo)，并加用硝酸酯類、β受體阻滯劑類、長效鈣拮抗劑治療心絞痛，第1年仍有34%患者存在心絞痛癥狀，提示傳統(tǒng)物理學(xué)治療無法完全緩解癥狀，而單一的活血化瘀治療，也遇到難題。
　　升陷祛瘀取得初步療效
　　為此，再灌注治療關(guān)注點逐漸從心外膜大血管血運重建逐步轉(zhuǎn)移到心肌組織水平的灌注。冠狀動脈微循環(huán)障礙應(yīng)屬中醫(yī)心絡(luò)瘀阻，但這是整體氣、血、臟腑及經(jīng)絡(luò)功能障礙的延續(xù)，然而局部的心絡(luò)瘀阻又是整體血瘀證的再致病因素。
　　中醫(yī)對胸痹、心痛的整體認識是本虛標(biāo)實，也即“陽微陰弦”。陽微主要指氣虛、陽虛，陰弦主要指血瘀及痰濁。中醫(yī)對胸痹、心痛的基本認識是“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。此處上焦即心、肺，以此為出發(fā)點，心絞痛從中醫(yī)整體辨證是本虛標(biāo)實，當(dāng)今也基本達成共識。即從整體上是“虛陷瘀阻”，就患者整體有氣陷、升化失司，從臟器水平上也有心、肺氣虛下陷，而從絡(luò)脈水平上也有“經(jīng)脈下陷”。所以，治療上單一的活血化瘀已難以勝任，必須“化瘀首重氣血，言氣必重升降”。我們由此以升陷祛瘀之法治療PCI術(shù)后心絞痛，也取得初步療效。
　　缺血預(yù)處理有待于應(yīng)用
　　活血化瘀治療的目的除控制疼痛、緩解癥狀外，更主要是“瘀血去而新血生，不傷正而正自復(fù)”。中醫(yī)“祛瘀生新”是通過祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機，使“氣化生血”；而“血為氣母”，祛瘀和生新是相互關(guān)聯(lián)、辯證統(tǒng)一的，活血祛瘀可促使側(cè)枝循環(huán)的形成以及心肌微循環(huán)血運完善重建。此外，“新血”不完全是肉眼所見物質(zhì)的“血”，而應(yīng)該包括組織氧供以及心肌代謝方面的改變。比如即便再灌注治療后血運重建，心臟血供增加，并不一定是心肌組織（細胞）氧供以及氧利用的增加及心肌代謝的充分改善。
　　中西醫(yī)結(jié)合治療有從整體出發(fā)、多層面、多靶點的優(yōu)勢，尤其以中藥誘導(dǎo)的內(nèi)源性調(diào)控保護,可能是更為積極、主動、有效地走出困境的新途徑。缺血預(yù)處理是目前所知最好的心肌保護策略，即先給予可耐受的缺血刺激,此類觸發(fā)機制啟動心肌內(nèi)源性保護機制；這一多途徑保護機制作用很強，但由于涉及倫理，故目前未應(yīng)用于臨床。在明代的《本草綱目》已有記載，大蒜可“通五臟,達諸竅,化廒積”；我們以中藥大蒜提取物模擬早期以及延遲預(yù)保護作用,證實其可減少心肌細胞損傷、死亡,比對照組明顯縮小心肌梗死范圍,且有促進心功能恢復(fù)、減輕過氧化損傷的作用,在一定范圍內(nèi)呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。
　　◆ 鏈接 ◆
　　1.中藥抗凝血藥
　　水蛭：是傳統(tǒng)的中藥，具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效。其體內(nèi)抗凝活性成分為水蛭素，是凝血酶最強的特異性抑制劑。
　　全蝎：其提取液有抑制動物血栓形成和抗凝作用，各部位抗凝活性的強弱有明顯區(qū)別。研究顯示，通過多種提取方法其提取物的抗凝活性為蝎尾>蝎全體>蝎身。
　　地龍：其提取液在體外有很好的抗凝作用，能使血液的 PT、TT、APTT 均顯著延長。其抗凝機制為其能直接抑制凝血酶-纖維蛋白原反應(yīng)作用。
　　紅花：具有活血通經(jīng)、化瘀止痛之功效，紅花黃色素是其主要有效成分之一。
　　2.中藥抗血小板聚集藥
　　赤芍：有多種藥理功能， 主要作用于心血管系統(tǒng)。現(xiàn)代藥理研究表明，赤芍抑制血小板聚集的作用機制主要與抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成、提高血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）含量及干擾血小板的能量代謝等有關(guān)。
　　丹參：我國傳統(tǒng)中藥中活血化瘀的代表藥,它能抑制TXA2合成、 提高血小板內(nèi) cAMP 水平，從而抑制血小板聚集，還具有提高纖溶酶活性，延長凝血時間，改善血液流變學(xué)特性。
　　土鱉蟲：能活血化瘀，廣泛用于治療各種血瘀證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其能抑制血小板聚集和黏附率，減少聚集數(shù)。
　　三七：具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集、抗血栓形成。三七粉抗血栓的機制是通過多組分、多環(huán)節(jié)實現(xiàn)的，它通過抑制血小板活化和聚集，改善血管內(nèi)皮功能，降低血液黏稠度，從而產(chǎn)生抗血栓作用。
　　3.中藥溶栓藥
　　蛇毒：含有多種生物活性蛋白和多肽的混合物， 含有多種抗栓成分。蛇毒纖溶酶原激活劑是近年來備受人們關(guān)注的一種蛇毒組分， 主要通過激活纖溶酶原，使之變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，從而發(fā)揮其間接溶解纖維蛋白的作用。
　　黃芪：主要成分為黃芪總苷和黃芪多糖， 具有一定的活血化瘀作用。黃芪總提物有體外直接溶解血凝塊和抑制體內(nèi)血栓形成的作用。

（責(zé)任編輯：秋彤）