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徐 杰

　　國家曾連續(xù)幾年開展了優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生的獎勵(lì)表彰活動，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)還多次把鄉(xiāng)村醫(yī)生請進(jìn)中南海召開座談會，“尋找最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”等各種活動也凝聚了社會的關(guān)注。但是如果不能從制度層面著手，僅僅對其中極少數(shù)成員獎勵(lì)表彰，不可能解決這支130萬人隊(duì)伍所面臨的待遇問題，焦點(diǎn)是選擇什么樣的制度。
　　從待遇入手建立村醫(yī)崗位管理
　　解決鄉(xiāng)村醫(yī)生問題最現(xiàn)成的方式是比照民辦教師轉(zhuǎn)正定級的辦法，將鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)為國家公職人員。但有人一直認(rèn)為，用轉(zhuǎn)變身份的辦法不可避免地要降低服務(wù)效率，而且會引起連鎖反應(yīng)，所以始終不贊成這種方案，從國家政策層面解決鄉(xiāng)村醫(yī)生問題的方案在身份問題上卡殼至今。
　　不妨換一個(gè)思路。比如政策設(shè)計(jì)是否可以沿著這樣的路徑，首先確定村級衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)村不可缺少的社會服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是工作在村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“基層醫(yī)務(wù)工作者”，對這一點(diǎn)應(yīng)該是無可爭議的。在此基礎(chǔ)上，健全包括崗位待遇在內(nèi)的崗位管理制度也應(yīng)該是理所當(dāng)然的。按照《勞動法》的規(guī)定，崗位待遇應(yīng)該包括工資、福利和社會保障，這一點(diǎn)更應(yīng)該是無可爭議的。工資福利比照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院水平，社會保障按照城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)，對此可能會有爭議，但只要確認(rèn)“基層醫(yī)務(wù)工作者”這個(gè)前提，也就不難統(tǒng)一。如果這些認(rèn)識統(tǒng)一了，則鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬問題、養(yǎng)老問題、醫(yī)療問題等都可以迎刃而解。在“農(nóng)民身份”與“國家事業(yè)單位在編職工身份”之間為鄉(xiāng)村醫(yī)生尋找一個(gè)中間值，這個(gè)中間值就是崗位管理制度。它可以不占有事業(yè)單位編制，但作為“基層醫(yī)務(wù)工作者”享受在職人員的同等待遇。
　　當(dāng)然，崗位管理還包括崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位競聘、崗位考核等一系列政策，這些政策與崗位待遇是同樣重要的。只有崗位管理系列政策的完整設(shè)計(jì)，同時(shí)推進(jìn)，才能夠建立一支穩(wěn)定的，并且是有服務(wù)能力的村級衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍。
　　崗位管理的待遇來源可不拘一格
　　在討論鄉(xiāng)村醫(yī)生問題的解決方案時(shí)很容易陷入一個(gè)怪圈，要解決待遇問題，就必須解決身份問題。事業(yè)單位在編人員的身份問題解決不了，財(cái)政就無法安排預(yù)算，待遇也就無法落實(shí)。而“事業(yè)單位在編人員的身份”現(xiàn)在又恰恰不具備解決的可能，于是這個(gè)問題也就成為解不開的死結(jié)。這種邏輯推理的大前提是鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇必須全部納入財(cái)政預(yù)算，小前提是財(cái)政預(yù)算無力承受，于是得出結(jié)論便是待遇無從解決。
　　其實(shí)換一個(gè)思路操作，崗位管理的待遇來源依然不是問題。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的來源可以來自政府財(cái)政預(yù)算，可以來自合作醫(yī)療基金，可以來自公共衛(wèi)生服專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，也可以來自受益者個(gè)人的支付。這些來源的構(gòu)成比例，則可以根據(jù)不同地區(qū)、不同服務(wù)項(xiàng)目而有所不同，財(cái)政預(yù)算并不是解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的唯一來源。其次，在我國的一些特殊地區(qū)，譬如像最美鄉(xiāng)村醫(yī)生洛松江村、居馬泰所在的雪域高原，鄧前堆所在的邊遠(yuǎn)山區(qū)，張振江所在的艾滋病聚居區(qū)，則應(yīng)該由財(cái)政通過轉(zhuǎn)移支付全額保障，“財(cái)政預(yù)算無力承受”之說在這種地區(qū)是不能作為理由的。兩個(gè)前提都不能成立，“待遇無從解決”之說自然也就不能成立。
　　管理主體應(yīng)向“一體化”借力
　　我國衛(wèi)生計(jì)生行政機(jī)關(guān)只設(shè)置到縣級，縣級主管機(jī)關(guān)把直接行政管理延伸到村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必然是鞭長莫及?！班l(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”的體制就是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。這種體制是由縣級主管機(jī)關(guān)制定規(guī)則，委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)則操作，對村衛(wèi)生室進(jìn)行日常管理。“鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”的體制在我國的許多地區(qū)已經(jīng)運(yùn)行了十多年，在此基礎(chǔ)上總結(jié)完善，便可以卓有成效地建立起村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位管理。
　　由身份管理向崗位管理過渡，是事業(yè)單位改革早已確定的路徑，但囿于各種制約因素舉步維艱。在有些領(lǐng)域，近年來甚至由強(qiáng)化身份管理以至于效率顯著下降的趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前一段就走過這樣的彎路。如果在鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理體制中能夠繞過身份管理這個(gè)帶有濃厚計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩的階段，直奔崗位管理，這未嘗不是一件好事。
　　（作者為中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事、安徽省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副會長兼秘書長）

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