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本報記者 鄭穎璠

　　本期嘉賓董強：上海市醫(yī)學會神經(jīng)病學分會主任委員、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會常委、復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授。

　　靜脈溶栓是缺血性卒中患者獲得良好預后的重要途徑，也可以體現(xiàn)院內(nèi)各部門配合是否默契,還可作為醫(yī)療管理者檢視醫(yī)療流程好壞、監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量的一個方法。因此，努力提高我國缺血性卒中的靜脈溶栓率是重要且一舉多得的。
　　溶與不溶的臨床結(jié)局差別大
　　經(jīng)典的臨床試驗證實，接受溶栓的患者中有43%可在90天時完全恢復，安慰劑組為27%，兩者差距16%，且差異可維持到一年左右。在卒中治療中，沒有其他任何一種治療有如此大的差異。—— 董  強　　
　　大力推進靜脈溶栓治療腦卒中在我國“十二五”國際科技支撐計劃中占有一席之地，人們期待著讓更多患者及時接受靜脈溶栓治療，但醫(yī)生似乎對于靜脈溶栓仍有顧慮。在2012年東方神經(jīng)病學會上，董強教授曾牽頭對200名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生圍繞溶栓進行了問卷調(diào)查，問及為何放棄靜脈溶栓時，50%的醫(yī)生擔心出血和其他不良事件，25%怕醫(yī)保費用超支，11%說其他科室不配合。董強認為這反應了很多醫(yī)生并不真正理解溶栓的獲益和風險，后面兩條則提示醫(yī)生沒有嚴格按照規(guī)范治療，學科合作仍有很大問題。
　　那么，靜脈溶栓到底患者獲益如何呢？
　　董強教授介紹說，經(jīng)典的臨床試驗已經(jīng)證實，接受溶栓治療的患者比未接受者多16%可得到完全恢復。盡管在接受溶栓治療的患者中有6.8%會發(fā)生出血，但患者的總體獲益遠遠超過其所帶來的風險。另一個數(shù)據(jù)則顯示，不論是否溶栓，發(fā)病后患者的總死亡率都是10%，即溶栓發(fā)生出血等并發(fā)癥并不會影響患者的最終生存率，卻能夠使更多的患者完全恢復獲得良好的生活質(zhì)量。
　　在我國，有多少患者能從靜脈溶栓中獲益呢？董強教授以上海的調(diào)查數(shù)據(jù)為我們算了一筆賬。卒中每年新發(fā)病人數(shù)有約為200/10萬人，以此估算上海每年約26000名患者，其中30%是出血性疾病，剩下的18200人是缺血性卒中。這其中約21%可在3小時內(nèi)到達醫(yī)院，約3800人。從質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)看，2011年上海用標準靜脈溶栓治療病人580名，2012年1060名。因此，基本上在上海可以接受溶栓治療的及時趕到醫(yī)院的患者中約三分之一最終接受了溶栓治療，約占所有缺血性卒中患者的5.8%。董教授所在的華山醫(yī)院去年這一比例為9.3%。王擁軍教授等2011年發(fā)表在《卒中》雜志上的調(diào)查研究顯示，在總共14000多例缺血性卒中，最終只有1.6%獲得了溶栓治療。更值得反思的是，2006年我國學者進行的類似調(diào)查研究顯示，當時患者治療比例與此相當。
　　快與不快的關(guān)鍵是流程
　　要想讓靜脈溶栓有更高的質(zhì)量，需要再造我們的臨床流程。標準的流程和先進的質(zhì)量監(jiān)管是推進靜脈溶栓開展的必要條件。 —— 董  強
　　缺血性卒中最大的特點是時間依賴性，因而如何讓患者更快地到達醫(yī)院、更快地接受治療成了人們努力的主要方向，同時接受治療的時間也就成了醫(yī)療質(zhì)量評價標準的不二之選。
　　歐洲赫爾辛基中心醫(yī)院2012年在《神經(jīng)科》發(fā)表文章顯示，他們?nèi)晁腥毖宰渲胁∪酥杏腥种猾@得了溶栓治療，院內(nèi)治療時間僅為20～28分鐘。董強認為，他們通過盡可能簡化院前和院內(nèi)的措施收到了這個效果，而我們則設置了太多流程。
　　從上海的資料看，去年進行靜脈溶栓的1000多名患者，院前急救平均94分鐘，患者從急診再到溶栓110分鐘，其中27分鐘為CT檢查時間，這與華山醫(yī)院2011年的情況基本相符。近兩年，他們制定了新的流程：急診護士預檢懷疑是中風時，首先抽血化驗，然后叫急救醫(yī)生和卒中小組醫(yī)生，這樣化驗檢查期間就涵蓋了CT檢查的時間。卒中小組醫(yī)生到位后立即開始約談患者家屬。此外，在抽血化驗過程中同時建立靜脈通道。
　　而此前的流程是病人到達醫(yī)院，預檢認為是神經(jīng)科的患者，呼叫神經(jīng)科醫(yī)生。醫(yī)生檢查后讓患者接受放射科檢查，30分鐘后得到CT結(jié)果，確診是缺血性卒中。隨后進行血糖、凝血、心電圖等一系列檢查，約45分鐘拿到結(jié)果，最后和家屬面談，兩個小時不知不覺就過去了。借助流程的修改、各個科室之間的不斷磨合，如今華山醫(yī)院卒中患者溶栓時間逐年縮短，2012年以來34%的患者可達到60分鐘之內(nèi)溶栓。
　　為推進靜脈溶栓治療，華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專設了卒中小組，由5位卒中小組醫(yī)生全天候輪流堅守。在董強看來，這一組醫(yī)生不僅辛苦，而且不能有惰性，畢竟圍繞靜脈溶栓需要醫(yī)生反復進行嚴密的血壓監(jiān)測、神經(jīng)功能評價等。而一旦醫(yī)生稍有懈怠錯過了治療時間窗，患者就只能放棄溶栓。此時，僅憑醫(yī)生本人的自覺甚至良心是很難長期維持的，還需要合理的質(zhì)控體系。
　　公眾教育中的“FAST”與“1120”
　　公眾教育和院前急救機制是避免院前延誤的關(guān)鍵，這必然需要公共衛(wèi)生體系的全面介入。    —— 董  強
　　近些年隨著繼續(xù)教育中的知識普及，越來越多的醫(yī)生已逐漸了解溶栓的治療優(yōu)勢。但患者如果沒有到達醫(yī)院，治療仍然是不可能實施的。董強認為，從發(fā)病率、疾病負擔等角度評價，卒中應該等同于心肌梗死、重大創(chuàng)傷等疾病，從而得到公眾教育和衛(wèi)生管理的更多關(guān)注。
　　目前我們國家已設立了中國卒中教育日即每年的11月20日。設在這一天的一個原因是其讀音類似于“要120”，目的是告訴公眾見到卒中要迅速呼叫“120”進行急救。相較之下，董強教授認為我們可參考更為直觀的國際常用的卒中判別——“FAST”原則，“F”意指臉歪了，“A”代表手沒有力氣了，“S”指講話不清楚了，“T”就是要給急救中心打電話。
　　正如外科手術(shù)流程好壞要看手術(shù)切口感染率一樣，董強教授認為，缺血性卒中的靜脈溶栓率也可作為醫(yī)療流程的評價標準，而其推進必然帶動醫(yī)院流程管理的改進。
　　目前，在上海市政府的支持下，董強教授等正努力完善上海的急性缺血性卒中的相關(guān)治療流程，希望在2011~2013年建立卒中的救治體系和預防體系。這個體系中將設立17個可獲得政府財力支持的臨床腦卒中救治中心，他們的努力目標是達到院前和院內(nèi)兩個60分鐘標準。而負責質(zhì)控的專家則通過定期反饋，了解達標比例是否越來越高，以此了解流程是否在逐漸改善，發(fā)現(xiàn)并指出不足的環(huán)節(jié)。對于醫(yī)院而言，在這一過程中不僅可以得到財力支持完善設備和對醫(yī)生進行教育，而且還可使更多患者獲益。而通過增加溶栓患者比例，可為政府和患者節(jié)約更多的醫(yī)療資源。當然，還要通過公眾宣傳讓百姓知道，這些中心可為他們提供卒中救治。

（責任編輯：秋彤）