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□ 張獻(xiàn)懷 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院

　　腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的發(fā)病特點(diǎn)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人,其中11%～55%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛，如肌肉骨骼痛、肩痛、痛性痙攣、頭痛及腦卒中后中樞性疼痛等，醫(yī)學(xué)上把這種卒中后的疼痛稱為卒中后疼痛綜合征。
　　原因和癥狀
　　腦血管外科專家、解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任張志文教授說(shuō)，卒中后疼痛綜合征發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，臨床觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者不論給予正?；虍惓囟然虼碳?，均會(huì)表現(xiàn)出反應(yīng)過(guò)度或反應(yīng)遲鈍，故有學(xué)者認(rèn)為此病可能是由內(nèi)側(cè)丘系傳導(dǎo)通路中有抑制功能的纖維受損、對(duì)刺激反應(yīng)的抑制作用減弱引起的。
　　研究發(fā)現(xiàn)，造成卒中后疼痛綜合征的關(guān)鍵因素并不是腦卒中的范圍大小，更重要的因素是腦卒中的部位，常見(jiàn)的能夠?qū)е伦渲泻筇弁淳C合征的部位包括：延髓背外側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見(jiàn)。1995年，Andersen等隨訪191例腦卒中患者，發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)疼痛綜合征的發(fā)病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報(bào)道延髓背外側(cè)腦梗塞患者中疼痛綜合征的發(fā)生率高達(dá)25%。疼痛綜合征通常發(fā)生在不太嚴(yán)重的缺血性卒中病人，且年齡偏低者發(fā)病率高，男性比女性更為多見(jiàn)，一般不是在腦卒中后立即出現(xiàn)，大多會(huì)發(fā)生在腦卒中后3～6個(gè)月。
　　張志文說(shuō)，卒中后疼痛綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，累及的范圍一般較大，常常累及半側(cè)軀體或半側(cè)頭面部。如果腦卒中部位在丘腦或內(nèi)囊后肢，疼痛可能會(huì)出現(xiàn)在卒中對(duì)側(cè)整個(gè)半側(cè)身體，包括頭面部和軀干。如果腦卒中部位在延髓背外側(cè)，可能表現(xiàn)為腦卒中同側(cè)頭面部和對(duì)側(cè)軀干的疼痛。卒中后疼痛的性質(zhì)可表現(xiàn)為燒灼樣、刀割樣、鉆鑿樣、撕裂樣、壓榨樣等多種性質(zhì)，這些痛感可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以多種痛感合并存在。其中，燒灼樣痛最為常見(jiàn)，超過(guò)60%的卒中后疼痛綜合征患者會(huì)出現(xiàn)燒灼樣痛，有時(shí)會(huì)合并1～2種其他性質(zhì)的疼痛。其疼痛常呈彌漫性，說(shuō)出準(zhǔn)確的定位，劇痛常使患者難于忍受。卒中后疼痛絕大多數(shù)持續(xù)存在，而且隨著病程的延長(zhǎng)，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。此外，多種因素可以使卒中后疼痛在持續(xù)存在的背景上，出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛加劇，例如情緒變化、肌肉收縮、肢體運(yùn)動(dòng)、冷熱刺激，甚至觸摸、風(fēng)吹等因素，就能夠誘發(fā)疼痛或加重疼痛。
　　卒中后疼痛綜合征除了疼痛以外，幾乎都會(huì)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀和體征，最常見(jiàn)的是感覺(jué)異常如感覺(jué)減退和感覺(jué)過(guò)敏，其他還可能會(huì)出現(xiàn)肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、吞咽嗆咳、聲音嘶啞、復(fù)視、失語(yǔ)、錐體束征陽(yáng)性等。
　　張志文認(rèn)為，卒中后疼痛綜合征不是一種獨(dú)立的疾病，而是由多種因素引發(fā)的一系列臨床癥狀，有病理的因素，也有精神心理的因素。卒中后疼痛綜合征會(huì)給患者造成沉重的精神壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)引起社會(huì)特別是醫(yī)生的高度關(guān)注，區(qū)別情況給予積極治療。
　　常用治療方法
　　張志文說(shuō)，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合和多學(xué)科的交叉，治療腦卒中后疼痛已經(jīng)不再局限于某一種療法，必須采取綜合治療方法。目前常用的治療方法有藥物治療、中藥內(nèi)服外用、心理支持、康復(fù)、針刺以及外科等手段。常用的治療藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥藥及阿片類藥物。三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。研究證明抗驚厥藥中的加巴噴丁和普瑞巴林對(duì)中樞痛和外周神經(jīng)痛均有效，且耐受性好。阿片類藥物由于其戒斷癥狀嚴(yán)重，一般不作為一線用藥。普瑞巴林是唯一被批準(zhǔn)用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的藥物，可以有效緩解腦卒中后神經(jīng)痛，同時(shí)還可以改善患者睡眠質(zhì)量。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)逐漸開(kāi)始用于治療這類疼痛，并取得了較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。
　　中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后引起的疼痛，多為氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)，主張以祛瘀通絡(luò)、行氣止痛為主，通過(guò)中藥的內(nèi)服加外用，舒筋活絡(luò)、化瘀止痛。對(duì)于局部的疼痛如肩手綜合征可進(jìn)行按摩、針灸等。對(duì)于心理精神因素引起的疼痛則可通過(guò)心理疏導(dǎo)和心理暗示的方法進(jìn)行治療。
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    8種人趕緊篩查腦卒中
　　“腦卒中”俗稱中風(fēng)，近年來(lái)發(fā)病率不斷增高，日漸年輕化，其罪魁禍?zhǔn)拙褪遣唤】档纳罘绞?，值得大家警惕。如何盡早抓住腦卒中這個(gè)潛伏在身邊的兇手？高危人群一定要及時(shí)做篩查。
　　以前腦卒中危險(xiǎn)因素有8個(gè)，而如今則細(xì)化為“4+12”，共16分危險(xiǎn)因素。在這8個(gè)危險(xiǎn)因素中你只要具備1個(gè)，就應(yīng)該做篩查：血壓達(dá)到或超過(guò)140/90毫米汞柱；房顫或瓣膜性心臟??；吸煙；血脂異常；糖尿??；體育鍛煉很少；明顯超重和腦卒中家族史。
　　新細(xì)化的4項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素和12項(xiàng)一般危險(xiǎn)因素中，你如果有兩項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素符合，或1項(xiàng)主要危險(xiǎn)和兩項(xiàng)以上一般危險(xiǎn)因素符合，或者以前有過(guò)腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，都應(yīng)該進(jìn)行腦卒中篩查。4項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病及年齡超過(guò)50歲。12項(xiàng)一般危險(xiǎn)因素：房顫、心臟??；呼吸睡眠暫停；腦卒中家族史；吸煙；大量飲酒；缺乏運(yùn)動(dòng)；膳食中油脂過(guò)多；肥胖；男性；牙齦經(jīng)常出血、牙松動(dòng)、脫落；缺血性眼病和突發(fā)性耳聾。
　　篩查的正確步驟應(yīng)是，在腦卒中門診做完危險(xiǎn)因素評(píng)估，如有必要，再做血常規(guī)、血生化十項(xiàng)、同型半胱氨酸、凝血四項(xiàng)、血沉、糖化血紅蛋白，以及腦血管超聲、心電圖等檢查。查完后如有需要，再做腦血管CT、核磁共振、腦血管造影等。
　　綜合兩方面的篩查，確診為腦卒中高危人群且危險(xiǎn)系數(shù)較高的病人，要接受藥物干預(yù)和生活指導(dǎo)，危險(xiǎn)系數(shù)較低的病人可以只進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)方面的調(diào)整。確診為腦卒中高危人群的病人要定期去復(fù)查。普通病人３個(gè)月一次，接受藥物干預(yù)的病人則每半個(gè)月或１個(gè)月一次，醫(yī)生將根據(jù)藥物的副作用調(diào)整用藥。（□ 畢齊  北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

（責(zé)任編輯：秋彤）